СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ. ФОРМА
Утверждено
постановлением Минобороны
от 02.11.2004 N 64
Форма
СВИДЕТЕЛЬСТВО <*> О БОЛЕЗНИ N ___________
"__" _________ 200_ г. военно-врачебной комиссией __________________
(указать
____________________________________________________________________
наименование комиссии)
по распоряжению ____________________________________________________
(указать должностное лицо, дату, номер документа)
_________________________________________________ освидетельствован:
1. Фамилия имя, отчество __________________________________________
2. Год рождения "__" __________ 19__ г.
3. Воинское звание ____________________ военно-учетная специальность
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
4. Воинская часть __________________________________________________
5. Призван (поступил по контракту) на военную службу _______________
(указать
____________________________________________________________________
военный комиссариат, город, район, число, месяц, год)
6. Рост ___ см. Масса тела ___ кг. Окружность груди (спокойно) ___
см.
7. Жалобы: _________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
8. Анамнез _________________________________________________________
(указать, когда возникло заболевание, когда и при каких
____________________________________________________________________
обстоятельствах получено увечье (ранение, травма, контузия); наличие
____________________________________________________________________
или отсутствие справки командира воинской части об обстоятельствах
____________________________________________________________________
получения увечья (травмы, ранения, контузии);
____________________________________________________________________
влияние болезни на исполнение служебных обязанностей,
____________________________________________________________________
результаты предыдущих медицинских освидетельствований,
____________________________________________________________________
применявшиеся лечебные мероприятия и их эффективность,
____________________________________________________________________
пребывание в отпуске по болезни, лечение в санаториях)
9. Находился на обследовании и лечении _____________________________
(указать организацию
____________________________________________________________________
здравоохранения, военные медицинские организации и время пребывания
____________________________________________________________________
в них)
10. Данные объективного исследования: ______________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
11. Результаты специальных исследований (рентгенологических,
лабораторных, инструментальных): ___________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
12. Клинико-функциональный диагноз (по-русски) и заключение ВВК о
причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания ____
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
13. Заключение ВВК о категории годности к военной службе, годности к
службе по военно-учетной специальности и др.:
на основании статьи _________ графы __________ расписания болезней и
ТДТ Требований к состоянию здоровья граждан, связанных с военной
службой, утвержденных приказом Министра обороны Республики Беларусь
и Министра здравоохранения Республики Беларусь N ___________________
(указать
______________________________
заключение комиссии)
14. В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть) _
____________________________________________________________________
(указать при необходимости количество сопровождающих, вид
____________________________________________________________________
транспорта и порядок проезда)
Председатель комиссии __________________________ ___________________
(воинское звание, подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
Секретарь __________________________ ___________________
(воинское звание, подпись) (инициалы, фамилия)
Почтовый адрес комиссии: ___________________________________________
____________________________________________________________________
Заключение (постановление) ЦВВК ____________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
------------------------------
<*> Номер свидетельства о болезни соответствует
порядковому номеру, под которым освидетельствованный записан в книге
протоколов заседаний военно-врачебной комиссии.
|
