СВЕДЕНИЯ О СТРАХОВЫХ СЛУЧАЯХ И ВЫПЛАТАХ СТРАХОВОГО ВОЗМЕЩЕНИЯ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ
СТРАХОВАНИЮ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВЛАДЕЛЬЦЕВ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ ПО
ДОГОВОРУ СТРАХОВАНИЯ
Утверждены
постановлением Совмина
от 31.08.2004 N 1041
_____________________________________
(наименование страховщика)
СВЕДЕНИЯ
О СТРАХОВЫХ СЛУЧАЯХ И ВЫПЛАТАХ СТРАХОВОГО ВОЗМЕЩЕНИЯ
ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ
ВЛАДЕЛЬЦЕВ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ ПО ДОГОВОРУ СТРАХОВАНИЯ
от ___________ N __________
1. Страхователь ____________________________________________________
(наименование юридического лица или фамилия, имя,
____________________________________________________________________
отчество физического лица и его адрес)
2. Транспортное средство:
-----------¬ ------------¬ ------------¬
Тип | | Марка | | Номерной знак | |
L----------- L------------ L------------
------------¬ ------------¬
Номер кузова | | Класс аварийности | |
L------------ L------------
3. Сведения о страховых случаях и выплатах страхового возмещения или
их отсутствии:
------------------------------------------------------------
|Дата |Страховое возмещение|В стадии |Отсутствие|
|наступления| |урегулирования|страховых |
|страхового | | |случаев |
|случая | | | |
----------------------
*----------------------------
||по имуществу|по жизни и |||
||(сумма) |здоровью |||
||тыс. рублей |(сумма) |||
|| |тыс. рублей|||
*----------------------------
|| | |||
*----------------------------
_________________________
(подпись страховщика)
М.П.
______________
(дата)
