РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНК ФОРМЫ 3 ДЛЯ ВЫПИСЫВАНИЯ И ОТПУСКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
БЕСПЛАТНО ИЛИ НА ЛЬГОТНЫХ УСЛОВИЯХ
Утвержден
постановлением Минздрава
от 14.11.2001 N 66
РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНК
ФОРМЫ 3 ДЛЯ ВЫПИСЫВАНИЯ И ОТПУСКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
БЕСПЛАТНО ИЛИ НА ЛЬГОТНЫХ УСЛОВИЯХ
-------------------------------------------------------------------¬
|КОРЕШОК РЕЦЕПТА Серия N 0000000 |
| |
|Фамилия, имя, отчество |
|больного (полностью) ________________________________________|
|Адрес больного |
|(по месту жительства, |
|вызову) ________________________________________|
|Фамилия, имя, отчество |
|врача, код |
|(полностью) ________________________________________|
|Поликлиника N ________________________________________|
|Наименование лекарства, ________________________________________|
|доза, количество |
+----------------------------------------T-------------T-----------+
|Сумма к оплате ЛПУ Бесплатно | 50% | 10% |
+----------------------------------------+-------------+-----------+
|Отпустил (подпись) Получил (подпись) |
|Фамилия, инициалы Фамилия, инициалы |
+------------------------------------------------------------------+
| Серия N 0000000 |
| |
|Министерство Медицинская документация Форма 3|
|здравоохранения Утверждена Министерством |
|Республики Беларусь здравоохранения |
|Штамп учреждения Республики Беларусь |
| Код учреждения |
+------------------------------------------------------------------+
|РЕЦЕПТ "__" ______________________ ____ г.|
| (дата выписки рецепта) |
+------------------------------------------------------------------+
|Бесплатно Оплата 50% 10% |
+------------------------------------------------------------------+
|Фамилия, имя, отчество больного, возраст: |
|(полностью) |
+------------------------------------------------------------------+
|Инвалид Дети По заболеванию Пострадавшие Прочие |
|Великой от ЧАЭС |
|Отечественной |
|войны |
+------------------------------------------------------------------+
|Адрес больного |
+------------------------------------------------------------------+
|Фамилия, имя, отчество врача |
|(полностью) |
+--------------T---------------------------------------------------+
|рублей |Rp: |
| | |
| | |
| | |
+--------------+---------------------------------------------------+
|Подпись и личная печать врача |
+------------------------------------------------------------------+
|Рецепт действителен в течение 30 дней, 2 месяцев (ненужное |
|вычеркнуть) |
L-------------------------------------------------------------------
|
