РАСЧЕТ НА ПЕНСИЮ ЗА ВЫСЛУГУ ЛЕТ, ПО ИНВАЛИДНОСТИ. ФОРМА
Утвержден
постановлением Минобороны
от 24.08.2005 N 35
Форма
Пенсионное дело N _____________
УТВЕРЖДАЮ
Военный комиссар
_____________________________________ области
_____________________________________________
(воинское звание, подпись, инициалы, фамилия)
"__" _______________ 20__ г.
РАСЧЕТ
на пенсию за выслугу лет, по инвалидности <*> согласно
пункту ______ статьи_____ Закона Республики Беларусь "О пенсионном
обеспечении военнослужащих, лиц начальствующего и рядового состава
органов внутренних дел, органов и подразделений по чрезвычайным
ситуациям и органов финансовых расследований"
---------------------------T---------------------------------------¬
|Фамилия | |
+--------------------------+---------------------------------------+
|Имя, отчество | |
+--------------------------+---------------------------------------+
|Воинское звание | |
+--------------------------+---------------------------------------+
|Воинская должность | |
+--------------------------+---------------------------------------+
|Число, месяц, год и место | |
|рождения | |
+--------------------------+---------------------------------------+
|Дата и основание для | |
|увольнения | |
+--------------------------+----------------T-------T------T-------+
|Выслуга лет (выслуга лет с учетом общего | лет |меся- | дней |
|трудового стажа) <*> | |цев | |
+---------------------------T---------------+-------+------+-------+
|на военной службе |в календарном | | | |
| |исчислении | | | |
| +---------------+-------+------+-------+
| |на льготных | | | |
| |условиях | | | |
+---------------------------+---------------+-------+------+-------+
|Время обучения | | |
+-------------------------------------------+-------+--------------+
|Трудовой стаж | | |
+-------------------------------------------+-------+--------------+
|Общая выслуга лет (выслуга лет с учетом | | |
|общего трудового стажа) <*>: | | |
+-------------------------------------------+-------+--------------+
|Полные годы, учтенные для назначения | |
|пенсии | лет|
L-------------------------------------------+-----------------------
Оборотная сторона первого листа
-------------------------T---------------------T-------------------¬
| Установлена |с "__" ______ 20__ г.| Причинная связь |
| инвалидность группы | | инвалидности <*> |
| +---------------------+---------T---------+
| |по |пункт "а"|пункт "б"|
| | |статьи 21|статьи 21|
| | | Закона | Закона |
+------------------------+---------------------+---------+---------+
| Денежное довольствие, учитываемое для назначения пенсии: |
+------------------------T-----------------------------------------+
|оклад по воинскому | |
|званию | |
+------------------------+-----------------------------------------+
|должностной оклад | |
+------------------------+-----------------------------------------+
|надбавка за выслугу лет | |
+------------------------+-----------------------------------------+
|денежная компенсация | |
|взамен | |
|продовольственного пайка| |
+------------------------+-----------------------------------------+
|индексация | |
+------------------------+-----------------------------------------+
|Всего | |
+------------------------+-----------------------------------------+
|Учтено для исчисления | |
|пенсии | |
+------------------------+-----------------------------------------+
| Размер исчисления пенсии в процентах |
+-----------------------------------------------------T------------+
|Без увеличений | % |
+-----------------------------------------------------+------------+
|Увеличение размера исчисления пенсии за выслугу лет: |
+-----------------------------------------------------T------------+
|по пункту "в" статьи 15 Закона | % |
+-----------------------------------------------------+------------+
|по пункту "г" статьи 15 Закона | % |
+-----------------------------------------------------+------------+
|Общий размер исчисления пенсии | % |
+-----------------------------------------------------+------------+
|Размер пенсии без надбавок и повышений в рублях | |
+-----------------------------------------------------+------------+
| Надбавки к пенсии |
+---------------------------------------T-------------T------------+
|Вид надбавки | Размер в | Размер в |
| | процентах | рублях |
| | <**> | |
| +-------------+------------+
| | | |
+---------------------------------------+-------------+------------+
| Повышения к пенсии по статье 45 Закона |
+---------------------------------------T-------------T------------+
| Вид повышения, основание (вид | Размер в | Размер в |
| удостоверения, серия, номер, кем и | процентах | рублях |
| когда выдано) | <**> | |
+-T-------------------------------------+-------------+------------+
|а| | | |
+-+-------------------------------------+-------------+------------+
|б| | | |
+-+-------------------------------------+-------------+------------+
|в| | | |
+-+-------------------------------------+-------------+------------+
|г| | | |
+-+-------------------------------------+-------------+------------+
|д| | | |
+-+-------------------------------------+-------------+------------+
|Итого | | |
+---------------------------------------+-------------+------------+
| Надбавки и повышения по другим законодательным актам |
+---------------------------------------T-------------T------------+
|Вид повышения | Размер в | Размер в |
| | процентах | рублях |
| | <**> | |
+---------------------------------------+-------------+------------+
| | | |
L---------------------------------------+-------------+-------------
Второй лист
---------------------------------------------T---------------------¬
|Размер пенсии с учетом всех надбавок и | |
|повышений в рублях | |
+------------------T-------------------------+---------------------+
|Пенсия назначена |с "___" ________ 20__ г. |по |
+------------------+-------------------------+---------------------+
|Назначение пенсии |______________________________________________ |
|оформил |(подпись должностного лица, инициалы, фамилия, |
| | дата) |
+------------------+-----------------------------------------------+
|Назначение пенсии |______________________________________________ |
|проверил |(подпись должностного лица, инициалы, фамилия, |
| | дата) |
+------------------+-----------------------------------------------+
|Внесено в базу |______________________________________________ |
|учета пенсионеров |(подпись должностного лица, инициалы, фамилия, |
| | дата) |
L------------------+------------------------------------------------
Начальник отдела
социального и финансового
обеспечения - помощник
военного комиссара
________________ области
_______________________ _______________ _____________________
(воинское звание) (подпись) (инициалы, фамилия)
Начальник отделения
социального обеспечения
отдела социального и
финансового обеспечения
________________ облвоенкомата
_______________________ _______________ _____________________
(воинское звание) (подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
"__" _______________ 20__ г.
Пенсионное удостоверение серия _______ N ____________ удостоверение
инвалида _______________________________________ серия ____ N ______
высланы для вручения "__" _________ 20__ г.
Оборотная сторона второго листа
ОТМЕТКИ
об отправке в банковское учреждение разрешений (поручений)
-------------------------------------------------------------------
|N |Дата |Серия и |На срок|Размер пенсии в месяц|Подпись |
|п/п|высылки|номер | |или сумма, |исполнителя|
| | |разрешения | |выплачиваемая по | |
| | |(поручения)| |разрешению | |
| | | | |(поручению), в рублях| |
---------
*----------
||||с|по|||
*----------
|||| | |||
*----------
Прочие отметки и замечания по пенсионному делу: ____________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
--------------------------------
<*> Ненужное зачеркнуть.
<**> Исчисляется от минимального размера пенсии по возрасту.
|
