Главная

Вид документа

Правовые ресурсы

Контакты

 

Новые правовые акты


Правовые новости


ПУТЕВОЙ ЛИСТ СПЕЦИАЛЬНОГО АВТОМОБИЛЯ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ. ФОРМА 10


                                                                       Утвержден
                                                        постановлением Минздрава
                                                              от 21.05.2001 N 37

                                                                        Форма 10

                                  ПУТЕВОЙ ЛИСТ
                 СПЕЦИАЛЬНОГО АВТОМОБИЛЯ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ
                           серия ____ N ______________

Штамп предприятия
                                                         "___" _________ ____ г.

--------------------------------------------------------------
|Марка     |Регистрационный|Режим|Гаражный|Дата  |Дата       |
|автомобиля|номер          |     |номер   |выезда|возвращения|
--------------------------------------------------------------
*-------
||||||||
*-------
||||||||
*-------

                                 ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ

---------T-----T-------------T----------------T-------------------T----------¬
|        |N п/п|Табельный    |Фамилия водителя|Номер              |Отметка о |
|        |     |номер        |                |водительского      |медосмотре|
|        |     |             |                |удостоверения      |          |
+--------+-----+-------------+----------------+-------------------+----------+
|        |  1  |             |                |                   |          |
+--------+-----+-------------+----------------+-------------------+----------+
|        |  2  |             |                |                   |          |
+--------+-----+-------------+----------------+-------------------+----------+
|                               Движение топлива                             |
+------T-----------------------T-------------T-------------------------------+
|      |Заправка               |Остаток      |Расход топлива, л              |
|      |топливо-смазочными     |топлива при  |                               |
|      |материалами            |             |                               |
|      +-------T----T----T-----+-----T-------+----T-----T----T----T----T-----+
|      |номер  |мар-|код |коли-|выез-|возвра-|нор-|коэф-|факт|вре-|эко-|пере-|
|      |запра- |ка  |мар-|чест-|де   |щении  |ма  |фици-|    |мя  |но- |рас- |
|      |вочного|ТСМ |ки  |во, л|     |       |    |ент  |    |ра- |мия |ход  |
|      |листа  |    |    |     |     |       |    |     |    |боты|    |     |
|      |чека   |    |    |     |     |       |    |     |    |дви-|    |     |
|      |АЗС    |    |    |     |     |       |    |     |    |га- |    |     |
|      |       |    |    |     |     |       |    |     |    |теля|    |     |
+------+-------+----+----+-----+-----+-------+----+-----+----+----+----+-----+
|      |       |    |    |     |     |       |    |     |    |    |    |     |
+------+-------+----+----+-----+-----+-------+----+-----+----+----+----+-----+
|      |       |    |    |     |     |       |    |     |    |    |    |     |
+------+-------+----+----+-----+-----+-------+----+-----+----+----+----+-----+
|      |       |    |    |     |     |       |    |     |    |    |    |     |
+------+-------+----+----+-----+-----+-------+----+-----+----+----+----+-----+
|      |Заправщик                                   Техник ТСМ               |
+------+---------------------------------------------------------------------+
|Заказчик, адрес подачи ____________________________________________________ |
|Время работы автомобиля у заказчика __________ от ________ до _____________ |
|                                                                            |
|                  Выезд из гаража                        Пересменка         |
+--------------T--------------------T------------------T---------------------+
|Время, ч, мин |Автомобиль          |   Время, ч, мин  |Автомобиль технически|
|              |технически исправен |                  |исправен             |
+---------T----+----------T---------+----------T-------+---------T-----------+
|по распи-|факт|показания |принял   |по        |факт   |сдал     | принял    |
|санию    |    |спидометра|водитель |расписанию|       |водитель | водитель  |
|         |    |          |(подпись)|          |       |(подпись)| (подпись) |
+---------+----+----------+---------+----------+-------+---------+-----------+
|         |    |          |         |          |       |         |           |
+---------+----+----------+---------+----------+-------+---------+-----------+
|Выезд разрешаю механик                         Выдал диспетчер              |
|                                                                            |
|                             Возвращение в гараж                            |
+--------------T----------T----------------------------T---------T-----------+
|Время, ч, мин |Показания |     Технически исправный   |Принял   |Обработал  |
|              |спидометра|     автомобиль             |диспетчер|таксировщик|
+---------T----+          +-------------T--------------+(подпись)|(подпись)  |
|по распи-|факт|          |сдал водитель|   принял     |         |           |
|санию    |    |          |(подпись)    |   водитель   |         |           |
|         |    |          |             |   (подпись)  |         |           |
+---------+----+----------+-------------+--------------+---------+-----------+
|         |    |          |             |              |         |           |
+---------+----+----------+-------------+--------------+---------+-----------+
|              Результаты работы водителя и автомобиля на линии              |
+-----T------T----------------T----------T--------T-------T------------------+
|Код  |Номер |Время по заказу,|Ночное    |Нулевой |Пробег,|   Код заказчика  |
|марш-|строки|ч, мин          |время, ч, |пробег, |км     |                  |
|рута |      +-------T--------+мин       |км      |       |                  |
|     |      |платные|в наряде|          |        |       |                  |
+-----+------+-------+--------+----------+--------+-------+----T-----T-------+
|     |  1   |       |        |          |        |       |    |     |       |
+-----+------+-------+--------+----------+--------+-------+----+-----+-------+
|     |  2   |       |        |          |        |       |    |     |       |
+-----+------+-------+--------+----------+--------+-------+----+-----+-------+
+-----T------T-------T--------T----------T--------T-------T----T-----T-------+
|Код  |Слу-  |Время, | Номер  | Подпись  |Код     |Служеб-|Вре-|Номер|Подпись|
|     |жебные|ч, мин | строки | ответст- |        |ные    |мя, |стро-|ответ- |
|     |сим-  |      |         | венного  |        |символы|ч,  |ки   |ствен- |
|     |волы  |       |        | лица     |        |       |мин |     |ного   |
|     |      |       |        |          |        |       |    |     |лица   |
+-----+------+-------+--------+----------+--------+-------+----+-----+-------+
|     |      |       |        |          |        |       |    |     |       |
+-----+------+-------+--------+----------+--------+-------+----+-----+-------+
|     |      |       |        |          |        |       |    |     |       |
L-----+------+-------+--------+----------+--------+-------+----+-----+--------


                                 (линия отреза)

Талон заказчика              Марка автомобиля _____________ гос. N

-------------------------------------------------------------------
|Код за-|Номер   |    |Код    |Пробег,|Плат-|Расчет стоимости     |
|казчика|путевого|Дата|маршру-|км     |ные  |автоуслуги           |
|       |листа   |    |та     |       |часы |                     |
-------------------------------------------------------------------
|       |        |    |       |       |     |                     |
-------------------------------------------------------------------
|       |        |    |       |       |     |                     |
-------------------------------------------------------------------
|       |        |    |       |       |     |Обработал            |
|       |        |    |       |       |     |таксировщик _________|
|       |        |    |       |       |     |(подпись)            |
-------------------------------------------------------------------

                                                               Оборотная сторона

                               РАБОТА У ЗАКАЗЧИКА

---------------------------------------------------
|N  |Время |Маршрут|Пробег,|Время   |Подпись лица,|
|п/п|выезда|       |км     |прибытия|пользующегося|
|   |      |       |       |        |автомобилем  |
           ---------                               
*-----------------
|||откуда|куда||||
*-----------------
|||      |    ||||
*-----------------

                          РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ У ЗАКАЗЧИКА

------------------------------------------
|Смена|Фамилия |Прибытие|Убытие|Подпись, |
|     |водителя|        |      |штамп    |
|     |        |        |      |заказчика|
               -----------------          
*---------------------------------------
|||время,|показания |время,|показания ||
|||ч, мин|спидометра|ч, мин|спидометра||
*---------------------------------------
|||      |          |      |          ||
*---------------------------------------
|||      |          |      |          ||
*---------------------------------------


                                 (линия отреза)

                          РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ У ЗАКАЗЧИКА

------------------------------------------
|Смена|Фамилия |Прибытие|Убытие|Подпись, |
|     |водителя|        |      |штамп    |
|     |        |        |      |заказчика|
               -----------------          
*---------------------------------------
|||время,|показания |время,|показания ||
|||ч, мин|спидометра|ч, мин|спидометра||
*---------------------------------------
|||      |          |      |          ||
*---------------------------------------
|||      |          |      |          ||
*---------------------------------------










c 2006 г. obrazec.narod.ru

Реклама


Реклама

Деловая Москва

Правосудие

Финансовый Российский Портал

Ру-строй. Строительный портал

Юридическая консультация

Новости Санкт-Петербурга и Ленинградской области

Регионы России

Счетчики

Рейтинг@Mail.ru

Новости России


Hosted by uCoz
/p>


Hosted by uCoz


Hosted by uCoz
/p>


Hosted by uCoz