ПРОТОКОЛ ОСМОТРА МЕСТА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ
Утвержден
постановлением
Минтруда и соцзащиты, Минздрава
от 27.01.2004 N 5/3
Форма
ПРОТОКОЛ
ОСМОТРА МЕСТА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ
________________________________________________________
(группового, со смертельным, тяжелым исходом)
происшедшего _______________________________ в _____________________
(дата) (время суток)
с __________________________________________________________________
(профессия, должность, фамилия, имя, отчество потерпевшего(их)
____________________________________________________________________
(наименование организации, нанимателя, страхователя)
Государственный инспектор труда (представитель органа
государственного специализированного надзора) ______________________
(должность,
____________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество)
с участием _________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
в присутствии ______________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
осмотрел(и) место несчастного случая и установил(и): _______________
(указывается
____________________________________________________________________
место, где произошел несчастный случай, дается характеристика
____________________________________________________________________
аварийного участка и обстановки на нем в момент происшествия,
____________________________________________________________________
перечисляются предметы (в том числе и изъятые), на которых
____________________________________________________________________
обнаружены следы воздействия опасного производственного фактора,
____________________________________________________________________
описывается место травмирования, окружающая обстановка, место
____________________________________________________________________
нахождения потерпевшего)
Государственный инспектор труда
(представитель органа государственного
специализированного надзора) ______________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
__________________
(дата)
В осмотре места происшествия
приняли участие: ______________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
______________ ___________________
|
