ПРОТОКОЛ ОБСЛЕДОВАНИЯ РЕБЕНКА ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА ПСИХОЛОГО-МЕДИКО-
ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ КОМИССИЕЙ
Утвержден
постановлением Минобразования
от 16.12.2004 N 74
ПРОТОКОЛ
ОБСЛЕДОВАНИЯ РЕБЕНКА ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА
ПСИХОЛОГО-МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ КОМИССИЕЙ
Название учреждения образования ____________________________________
Дата обследования __________________________________________________
Регистрационный N _____________ (переносится из журнала учета детей,
обследованных комиссией) ___________________________________________
Общие сведения
Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
Дата рождения ______________________________________________________
Домашний адрес ___________________________________ тел. ____________
Образовательное учреждение _________________________________________
Краткие сведения о родителях, семье ребенка, об условиях его
воспитания _________________________________________________________
____________________________________________________________________
Цель обращения, кем направлен ______________________________________
Какая помощь была оказана ребенку ранее ____________________________
Анамнестические сведения о ребенке (раздел протокола заполняется на
основании беседы с матерью, подробной выписки из истории развития
ребенка с заключением узких специалистов: отоларинголога,
офтальмолога, невролога и др.) _____________________________________
____________________________________________________________________
Результаты психолого-педагогического обследования
Особенности развития личности и эмоционально-личностной сферы:
контактность _______________________________________________________
эмоции (яркость, лабильность, адекватность) ________________________
реакции на поощрение и порицание ___________________________________
самооценка и уровень притязаний ____________________________________
характерологические особенности ____________________________________
Состояние двигательной сферы (статическая и динамическая
координация, скорость, сила, точность движений) ____________________
Общая моторика _____________________________________________________
Мелкая моторика ____________________________________________________
____________________________________________________________________
Ведущая рука _______________________________________________________
Мимическая моторика ________________________________________________
Особенности развития познавательной деятельности
Внимание (произвольность, устойчивость, объем, переключаемость) ____
____________________________________________________________________
Восприятие (целостность, точность, дифференцированность, способность
соотносить свойства предметов с заданным эталоном):
зрительное _________________________________________________________
слуховое ___________________________________________________________
тактильное _________________________________________________________
Пространственные представления _____________________________________
Временные представления ____________________________________________
____________________________________________________________________
Конструктивный праксис _____________________________________________
____________________________________________________________________
Память (объем, темп запоминания и воспроизведения, осмысленность и
способность использовать приемы логического запоминания) ___________
____________________________________________________________________
Воображение ________________________________________________________
Мышление:
принятие задачи ____________________________________________________
способы действия ___________________________________________________
преобладающая форма мышления _______________________________________
операционная сторона (анализ, синтез, обобщение, перенос, сравнение,
упорядочивание, результативность выполнения задания и возможность
коррекции ошибок) __________________________________________________
____________________________________________________________________
использование различных видов дозированной помощи __________________
характер деятельности (мотивация, целенаправленность,
сосредоточенность) _________________________________________________
темп деятельности и работоспособность ______________________________
Особенности речевого развития
Предречевой и речевой анамнез ______________________________________
____________________________________________________________________
Импрессивная речь __________________________________________________
Экспрессивная речь:
словарь (количественная и качественная характеристика) _____________
слоговая структура слова ___________________________________________
грамматический строй _______________________________________________
звукопроизношение __________________________________________________
связная речь _______________________________________________________
Артикуляционный аппарат (строение, моторика) _______________________
Голосообразование и дыхание ________________________________________
Фонематический слух ________________________________________________
Фонематический анализ и синтез _____________________________________
Особенности развития игровой деятельности __________________________
Характер действий с предметами-игрушками (манипуляции, предметные,
процессуальные действия, игра с элементами сюжета, сюжетно-ролевая
игра) ______________________________________________________________
Проявление интереса к игрушкам, стойкость интереса _________________
Адекватность употребления игрушек __________________________________
____________________________________________________________________
Использование предметов-заместителей _______________________________
Адаптивное поведение
Самообслуживание ___________________________________________________
Навыки общения _____________________________________________________
Предпочитаемые занятия _____________________________________________
Уровень специальной подготовленности
Общая осведомленность ______________________________________________
____________________________________________________________________
Элементы математических представлений ______________________________
____________________________________________________________________
Знание букв, чтение ________________________________________________
Изобразительная деятельность, навыки рисования, аппликации, лепки и
конструирования ____________________________________________________
____________________________________________________________________
Заключение _________________________________________________________
____________________________________________________________________
Рекомендации: ______________________________________________________
____________________________________________________________________
Председатель ПМПК ___________ _________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Члены ПМПК:
врач-психиатр _______________ _________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
психолог ____________________ _________________
учитель-дефектолог __________ _________________
учитель-логопед _____________ _________________
|
