ПРОТОКОЛ ОБ АДМИНИСТРАТИВНОМ ПРАВОНАРУШЕНИИ
Утвержден
постановлением КГБ
от 23.09.2005 N 30
Форма
ПРОТОКОЛ
ОБ АДМИНИСТРАТИВНОМ ПРАВОНАРУШЕНИИ
"__" ____________ 200_ г. ____________________________
(место составления)
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность лица, составившего
протокол, и наименование органа)
руководствуясь статьями 234, 235 Кодекса Республики Беларусь об
административных правонарушениях, составил настоящий протокол о том,
что гражданин(ка)
фамилия, имя, отчество _____________________________________________
дата и место рождения ______________________________________________
семейное положение, наличие иждивенцев _____________________________
____________________________________________________________________
место постоянного жительства, телефон ______________________________
____________________________________________________________________
должность, место работы, телефон ___________________________________
____________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность __________________________________
____________________________________________________________________
полное наименование предприятия, учреждения, организации,
предпринимателя ____________________________________________________
____________________________________________________________________
каким государственным органом зарегистрирован, номер свидетельства о
регистрации ________________________________________________________
____________________________________________________________________
совершил(а) следующее административное правонарушение:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
ответственность за которое предусмотрена: __________________________
1) _________________________________________________________________
(указывается нормативный правовой акт,
2) _________________________________________________________________
номер статьи (пункта), которые были нарушены)
Факт правонарушения подтверждается свидетелями:
1) _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место жительства, подпись)
2) _________________________________________________________________
Факт правонарушения подтверждается иными доказательствами:
1) _________________________________________________________________
(указываются при их наличии)
2) _________________________________________________________________
Оборотная сторона
Гражданину(ке) ________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
разъяснены его (ее) права и обязанности, предусмотренные статьей 247
Кодекса Республики Беларусь об административных правонарушениях.
____________________________
(подпись правонарушителя)
Приложение: ________________________________________________________
(если есть, то указать наименование и количество листов)
Объяснения и замечания лица, совершившего правонарушение по
содержанию протокола _______________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
__________________ ________________________________________
(дата) (подпись лица, совершившего
правонарушение)
Нарушитель извещен, что материалы дела по настоящему протоколу
направлены для рассмотрения в суд __________________________________
____________________________________________________________________
Должностное лицо, составившее
протокол ____________ ___________________________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Второй экземпляр протокола
получил _____________ ___________________________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Примечания:
1. В случае отказа лица, совершившего правонарушение, от
подписания протокола в нем делается запись об этом.
2. Лицо, совершившее правонарушение, вправе представить
прилагаемые к протоколу объяснения и замечания по содержанию
протокола, а также изложить мотивы своего отказа от его подписания.
|