ПРОТОКОЛ ЗАСЕДАНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ ВООРУЖЕННЫХ СИЛ
РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ. ФОРМА
Утвержден
постановлением Минобороны
от 02.11.2004 N 64
Форма
ПРОТОКОЛ N _________
ЗАСЕДАНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ ВООРУЖЕННЫХ СИЛ
РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
"__" ___________ 200_ г.
1. Рассмотрены отношение, письмо, заявление (указать номер, дату
документа, от кого поступил документ, по какому вопросу) ___________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2. Рассмотрены документы (перечислить все рассмотренные документы с
указанием органов, их выдавших, даты выдачи и номера):
2.1. документы о прохождении военной службы ________________________
____________________________________________________________________
2.2. личное (пенсионное) дело ______________________________________
____________________________________________________________________
2.3. свидетельство о болезни (справка ВВК) _________________________
____________________________________________________________________
2.4. справка архива ________________________________________________
____________________________________________________________________
2.5. акт судебно-медицинской экспертизы ____________________________
____________________________________________________________________
2.6. медицинская книжка ____________________________________________
____________________________________________________________________
2.7. другие медицинские документы (история болезни, выписной
эпикриз, медицинское заключение и др.) _____________________________
2.8. другие документы (показания свидетелей и др.) _________________
3. Установлено:
фамилия ______________ имя ____________ отчество ___________________
дата рождения _________________ воинское звание ____________________
призван (поступил по контракту) на военную службу __________________
(указать число,
____________________________________________________________________
месяц, год, военный комиссариат района (города), области)
____________________________________________________________________
4. Данные о прохождении военной службы, о пребывании на фронте (с
указанием времени вхождения воинских частей в состав действующей
армии), пребывании в странах, где велись боевые действия, участии в
ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС, когда, по какому основанию и
чьим приказом (указать дату и номер приказа) уволен с военной службы
и другие сведения: _________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
5. Находился на лечении в военной медицинской организации, дата и
основание увольнения _______________________________________________
(указать наименование (номер) учреждения и
____________________________________________________________________
срок пребывания на лечении)
6. Освидетельствован ВВК ___________________________________________
(указать наименование ВВК, дату
____________________________________________________________________
освидетельствования и заключение ВВК)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
7. Обоснование заключения ЦВВК по рассматриваемому вопросу _________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
8. Заключение (постановление) ЦВВК _________________________________
____________________________________________________________________
9. Результаты голосования членов комиссии: "за" - ___________
"против" - _________________________________________________________
(Особое мнение членов комиссии прилагается к протоколу.)
Председатель комиссии __________________________ ___________________
(воинское звание, подпись) (инициалы, фамилия)
Члены комиссии: __________________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
__________________ ___________________
__________________ ___________________
10. Заключение (постановление) ________________________________ ЦВВК
(указать наименование)
отправлено _________________________________________________________
(указать, кому отправлено, адрес, дату отправки
____________________________________________________________________
и исходящий номер)
Документы подшиты в дело N ______ т. ________ с. _____
Секретарь комиссии _______________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
|
