Утвержден
постановлением Нацбанка
от 27.12.2001 N 345
_____________________________ 0402540177
(наименование банка)
ПРИХОДНЫЙ ОРДЕР
"___" ___________ ____ г.
Счет N ___________________
__________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество вкладчика)
Прошу принять вклад в сумме ____________________ руб. ___ коп.
(цифрами)
Сумма ____________________________________________________________
прописью _________________________________________________________
__________________________________________________ руб. _____ коп.
Подпись вносителя __________ Контролер _________ Кассир __________