ОТЧЕТ О СДАЧЕ ИСПОЛЬЗОВАННЫХ АМПУЛ (ФЛАКОНОВ) ИЗ-ПОД НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И
ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ
Утвержден
постановлением Минздрава
от 28.12.2004 N 51
Наименование организации _______________________
Наименование отделения _________________________
ОТЧЕТ
О СДАЧЕ ИСПОЛЬЗОВАННЫХ АМПУЛ (ФЛАКОНОВ) ИЗ-ПОД
НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ
Фамилия, имя, отчество сдавшего _______________________________
Число, месяц, год _____________________________________________
Сданы ампулы (флаконы) из-под наркотических средств
(психотропных веществ) в количестве ________________________________
Всего _______________ штук от _________________________________
(прописью) (количество больных, которым были
____________________________________________________________________
применены наркотические средства (психотропные вещества)
в том числе:
Количество Номер истории болезни
(прописью)
морфина г/хл. 1% - 1 мл ______________ ___________________________
тримеперидин 2% - 1 мл ______________ ___________________________
фентанил 0,005% - 2 мл ______________ ___________________________
... ______________ ___________________________
_____________________
(подпись сдавшего)
|
