ОБЪЯСНЕНИЕ ОБ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ ДТП
Утверждено
приказом Белбюро по транспортному страхованию
от 29.09.2004 N 33-ОД
ОБЪЯСНЕНИЕ ОБ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ ДТП
1. Я, ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, водительское удостоверение, адрес,
____________________________________________________________________
телефон)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
сообщаю следующие сведения о себе и об обстоятельствах
дорожно-транспортного происшествия:
Страховое свидетельство серия _____ N _______ с ______ / ________ /
(день) (месяц)
_____ / ______:________ по _______ / ________ / ______
(год) (часы) (минуты) (день) (месяц) (год)
Транспортное средство (ТС) _________________________________________
(тип, марка - модель, год выпуска,
____________________________________________________________________
номерной знак (угнано)
Владелец ТС ________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (наименование юридического
____________________________________________________________________
лица), адрес, телефон)
2. Другие участники ДТП:
---------------------------------------------------------------
|N |Фамилия, имя, |Марка ТС|Номер страхового|Наличие |
|п/п|отчество, адрес,| |свидетельства |повреждений ТС|
| |телефон | |и кем выдано | |
---------------------------------------------------------------
| | | | | |
---------------------------------------------------------------
3. Место ДТП _______________________________________________________
(область, район, город, населенный пункт)
____________________________________________________________________
(улица, номер дома, пересечение, перегон - км, м (автодорога -
____________________________________________________________________
км, м), другие ориентиры)
Время _______ /_______ /_____ ______:________ Вид __________________
(день) (месяц) (год) (часы) (минуты) (столкновение,
____________________________________________________________________
наезд на пешехода, наезд на велосипедиста, наезд на препятствие)
Схема ДТП
*****НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ
4. Обстоятельства ДТП ______________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
5. Причиненные повреждения ТС ______________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Транспортное средство 1 Транспортное средство 2
*****НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ *****НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ
6. Действия по ликвидации последствий ДТП и местонахождение ТС
ДТП зарегистрировано в _____________________________________________
(отделение ГАИ, инспектор, адрес, телефон)
__________________ _______________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
"__" ___________ ____ г.
|
