ОБЪЯСНЕНИЕ ОБ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНОГО ПРОИСШЕСТВИЯ
Утверждено
приказом Белбюро
по транспортному страхованию
от 02.05.2002 N 10-од
ОБЪЯСНЕНИЕ
ОБ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНОГО ПРОИСШЕСТВИЯ
1. Я, ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, водительское удостоверение, адрес,
__________________________________________________________________
телефон)
сообщаю следующие сведения о себе и об обстоятельствах
дорожно-транспортного происшествия (ДТП):
Страховое свидетельство серия _____ N _____ с ______ _______ _____
(день) (месяц) (год)
______ ________ по ______ _______ _____
(часы) (минуты) (день) (месяц) (год)
Транспортное средство (ТС) _______________________________________
(тип, марка -
__________________________________________________________________
модель, год выпуска, номерной знак (угнано)
Владелец ТС ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (наименование юридического
__________________________________________________________________
лица), адрес, телефон)
2. Другие участники ДТП:
-------------------------------------------------------------------
|N |Фамилия, имя, отчество,|Марка ТС|Номер |Наличие |
|п/п|адрес, телефон | |страхового |повреждений ТС|
| | | |свидетельства| |
| | | |и кем выдано | |
-------------------------------------------------------------------
| | | | | |
-------------------------------------------------------------------
3. Место ДТП _____________________________________________________
(область, район, город, населенный пункт)
__________________________________________________________________
(улица, номер дома, пересечение, перегон - км, м
__________________________________________________________________
(автодорога - км, м), другие ориентиры)
Время ______ _______ _____ ______ ________ Вид ___________________
(день) (месяц) (год) (часы) (минуты) (столкновение,
__________________________________________________________________
наезд на велосипедиста, на препятствие, опрокидывание)
Схема ДТП
*****НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ
4. Обстоятельства ________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Причиненные повреждения ТС ____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Транспортное средство 1 Транспортное средство 2
*****НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ
6. Действия по ликвидации последствий ДТП и местонахождение ТС ___
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ДТП зарегистрировано в ___________________________________________
(отделение ГАИ, инспектор, адрес, телефон)
_____________________ ___________________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
_____________________
(дата)
|
