НАРЯД - ДОПУСК НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОСТИ
Утвержден
постановлением Минжилкомхоза, Минтрудсоцзащиты
от 26.04.2002 N 11/55
___________________________________________________________
(наименование организации, структурного подразделения)
НАРЯД - ДОПУСК N _____
НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОСТИ
1. Ответственному исполнителю работ __________________________
(должность (профессия),
фамилия, имя, отчество)
поручается с бригадой в составе _____ человек произвести следующие
работы ___________________________________________________________
(наименование работ, место их проведения)
2. На выполнение работ _______________________________________
(наименование работ, место их
__________________________________________________________________
проведения, условия их выполнения)
необходимы:
материалы ________________________________________________________
оборудование (механизмы) _________________________________________
инструменты, приспособления ______________________________________
средства коллективной защиты _____________________________________
средства индивидуальной защиты ___________________________________
средства контроля состояния воздуха рабочей зоны _________________
3. При подготовке и производстве работ обеспечить выполнение
следующих мер безопасности _______________________________________
(перечисляются мероприятия и средства
__________________________________________________________________
по обеспечению безопасности труда, последовательность работ)
4. Особые условия производства работ: ________________________
__________________________________________________________________
5. Приложения: _______________________________________________
(наименование схем, чертежей (эскизов) и другой
__________________________________________________________________
технической документации)
6. Начало работы в ___ ч ___ мин "___" ___________ ____ г.
Окончание работы в ___ ч ___ мин "___" ___________ ____ г.
7. Ответственным руководителем работ назначается _____________
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
8. Наряд-допуск выдал ____________________ _____________
(должность, подпись) (И.О.Фамилия)
____________________________
(дата выдачи наряда-допуска)
9. Наряд - допуск принял:
Ответственный руководитель работ ___________ _______________
(подпись) (И.О.Фамилия)
________________________________
(дата принятия наряда - допуска)
10. Состав бригады и отметка о прохождении ими целевого
инструктажа по охране труда:
------------------------------------------------------------------
|Фамилия,|Профессия, |С условиями работы ознакомлен, целевой|
|имя, |квалификационный|инструктаж по охране труда прошел |
|отчество|разряд по | |
| |профессии | |
----------------------------------------
---------------
| ||подпись|дата|
-------------------
|1. || | |
-------------------
|2. || | |
-------------------
|...|| | |
-------------------
11. С условиями работы ознакомил ответственного исполнителя
работ и членов бригады, целевой инструктаж по охране труда с ними
провел:
Ответственный руководитель работ ___________ _______________
(подпись) (И.О.Фамилия)
______________________________________
(дата проведения целевого инструктажа)
12. С условиями работы ознакомлен, наряд-допуск получил:
Ответственный исполнитель работ ___________ _______________
(подпись) (И.О.Фамилия)
______________________________
(дата принятия наряда-допуска)
13. Анализ состояния воздуха рабочей зоны перед началом работ
и в период проведения работ:
---------------------------------------------------------------
|Дата и|Место |Определя-|Допустимая |Резуль-|Анализ провел|
|время |отбора|емые |концентрация |таты | |
|отбора|проб |компо- |вредных веществ|анализа| |
|проб | |ненты | | | |
---------------
*----------------------
||||||фамилия,|подпись|
||||||инициалы| |
*----------------------
14. Рабочее место (место производства работ) и условия работы
проверены, меры безопасности, указанные в пунктах 3, 4,
обеспечены:
Ответственный исполнитель работ ___________ _______________
(подпись) (И.О.Фамилия)
______
(дата)
15. Работать разрешаю:
Ответственный руководитель работ ___________ _______________
(подпись) (И.О.Фамилия)
______
(дата)
16. Работа начата в ____ ч ____ мин "___" ___________ ____ г.
Ответственный исполнитель работ ___________ _______________
(подпись) (И.О.Фамилия)
______
(дата)
17. Изменения в составе бригады:
-----------------------------------------------------------------
|Дата|Выведен из |Введен в |Проведение целевого |
| |состава бригады|состав бригады|инструктажа по охране труда|
| |(фамилия, имя, |(фамилия, имя,| |
| |отчество и |отчество и | |
| |профессия |профессия | |
| |работника) |работника) | |
-----------------------------
*----------------------------
||||подпись | |
||||ответственного|подпись |
||||руководителя |работника|
||||работ | |
*----------------------------
18. Работы выполнены в полном объеме, материалы, инструменты и
приспособления убраны, рабочее место проверено, состав бригады
выведен с места производства работ.
Наряд-допуск закрыт в ___ч ___ мин "___" _____________ ____ г.
Ответственный исполнитель работ __________ _________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Ответственный руководитель работ _________ _________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
|
