НАПРАВЛЕНИЕ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ
Утверждено
постановлением МВД
от 19.11.2004 N 258
____________________________________________________________________
(наименование структурного подразделения по гражданству и миграции)
"__" ____________ 20__ г. N __________
___________________________________
(наименование государственной
организации здравоохранения)
НАПРАВЛЕНИЕ
НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ
Гражданин / лицо без гражданства ______________________________
(наименование государства)
____________________________________________________________________
(фамилия, имя (имена), отчество)
дата рождения ___________ паспорт N _____________ и члены его семьи
(указать фамилии, имена, отчества и даты рождения) _________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
прибывший (прибывшие) из ____________________________ направляется
(наименование государства)
(направляются) для прохождения обязательного медицинского
освидетельствования в связи с подачей ходатайства о предоставлении
статуса беженца в Республике Беларусь.
Начальник управления
по гражданству и миграции ____________ ________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
М.П.
