НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ ФАКТА
УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ И СОСТОЯНИЯ ОПЬЯНЕНИЯ
Утвержден
постановлением Минздрава
от 03.12.2002 N 83
НАПРАВЛЕНИЕ
НА МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ
ФАКТА УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ И СОСТОЯНИЯ ОПЬЯНЕНИЯ
1. Фамилия, имя, отчество лица, направляемого на
освидетельствование, _____________________________________________
__________________________________________________________________
2. Место работы, должность________________________________________
__________________________________________________________________
3. Причина направления на освидетельствование ____________________
__________________________________________________________________
4. Дата и время выдачи направления _______________________________
5. Фамилия, имя, отчество, должность лица, выдавшего направление,
__________________________________________________________________
________________________________
(подпись должностного лица,
выдавшего направление)
|
