НАПРАВЛЕНИЕ НА ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ (КОНСУЛЬТАЦИЮ) ЛЕТНОГО СОСТАВА, ДИСПЕТЧЕРОВ УВД,
БОРТПРОВОДНИКОВ, БОРТОПЕРАТОРОВ, КУРСАНТОВ УЧРЕЖДЕНИЙ ОБРАЗОВАНИЯ ГА
Утверждено
постановлением Госкомавиации
от 29.03.2005 N 5
Штамп с наименованием учреждения
НАПРАВЛЕНИЕ
НА ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ (КОНСУЛЬТАЦИЮ) ЛЕТНОГО СОСТАВА, ДИСПЕТЧЕРОВ
УВД, БОРТПРОВОДНИКОВ, БОРТОПЕРАТОРОВ, КУРСАНТОВ УЧРЕЖДЕНИЙ
ОБРАЗОВАНИЯ ГА
Фамилия ____________________________________________________________
Имя _____________________ Отчество _________________________________
Год рождения _____________ Должность _______________________________
Тип воздушного судна _______________________________________________
Авиационная организация ____________________________________________
Домашний адрес _____________________________________________________
Направляется медицинская документация (лично) ______________________
(куда)
Цель направления ___________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
Медицинское заключение последней ВЛЭК от "__" ______________ 20__ г.
Приложения: 1. Медицинская книжка ______________ экз.
2. Медицинские карты _______________ экз.
3. Свидетельство о болезни _________ экз.
4. Выписки, консультативные листы и др. медицинская
документация _________ на __________ листах,
ЭКГ пленки ________________ шт.
Подпись врача _____________________________________
(должность, фамилия)
"__" ___________ 20__ г.
Данные консультации (решение о госпитализации)
Подпись врача ___________________________________
(должность, фамилия)
"__" ___________ 20__ г.
|
