НАГРАДНОЙ ЛИСТ К ХОДАТАЙСТВУ О НАГРАЖДЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ НАГРАДАМИ
ВОЕННОСЛУЖАЩЕГО
Утвержден
приказом Госкомитета погранвойск
от 30.05.2005 N 245
______________________________
(вобласць, раён, горад)
УЗНАГАРОДНЫ ЛIСТ
1. Прозвiшча, iмя, iмя па бацьку ___________________________________
2. Прафесiя, пасада, месца працы, службы ___________________________
3. Пол _____________________ 4. Чысло, месяц i год нараджэння ______
5. Адукацыя ________________________________________________________
6. Вучоная ступень, вучонае званне _________________________________
7. Якiмi дзяржаўнымi ўзнагародамi Рэспублiкi Беларусь, БССР i СССР
узнагароджаны i дата ўзнагароджання ________________________________
8. Адрас месца жыхарства ___________________________________________
9. Агульны стаж работы _____________________________________________
Стаж работы ў галiне (па спецыяльнасцi, прафесii, на пасадзе) ______
Стаж работы ў дадзеным калектыве работнiкаў ________________________
10. Характарыстыка з указаннем асаблiвых заслуг, за якiя
прадстаўляецца да ўзнагароджання дзяржаўнай узнагародай Рэспублiкi
Беларусь ___________________________________________________________
____________________________________________________________________
11. Кандыдатура ____________________________________________________
рэкамендавана сходам _______________________________________________
(назва арганiзацыi, дата абмеркавання,
____________________________________________________________________
нумар пратакола)
для прадстаўлення да _______________________________________________
(прысваення звання "Герой Беларусi",
____________________________________________________________________
узнагароджання ордэнам, медалём, прысваення ганаровага звання
____________________________________________________________________
Рэспублiкi Беларусь)
Кiраўнiк арганiзацыi _________________________________
(подпiс, iнiцыялы, прозвiшча)
"__" _____________ 20__ г.
Месца пячаткi
12. Хадайнiцтва аб узнагароджаннi __________________ падтрымлiваюць:
___________________________________ _____________________________
(раённы (гарадскi) выканаўчы камiтэт (абласны (Мiнскi гарадскi)
(мясцовая адмiнiстрацыя) выканаўчы камiтэт)
____________________________________ _____________________________
(дата абмеркавання, нумар пратакола) (дата абмеркавання, нумар
пратакола)
Старшыня раённага (гарадскога) Старшыня абласнога (Мiнскага
выканаўчага камiтэта (кiраўнiк гарадскога) выканаўчага
мясцовай адмiнiстрацыi) камiтэта
____________________________________ _____________________________
(подпiс, iнiцыялы, прозвiшча) (подпiс, iнiцыялы, прозвiшча)
"__" _____________ 20__ г. "__" _____________ 20__ г.
Месца пячаткi Месца пячаткi
|
