МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ КАНДИДАТА В УСЫНОВИТЕЛИ, ОПЕКУНЫ,
ПОПЕЧИТЕЛИ
Утверждено
постановлением Минобразования
от 27.06.2003 N 46
Штамп медицинского учреждения
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ КАНДИДАТА В УСЫНОВИТЕЛИ,
ОПЕКУНЫ, ПОПЕЧИТЕЛИ
Направление для проведения медицинского обследования выдано ________
____________________________________________________________________
(название учреждения, выдавшего направление)
Фамилия, имя, отчество обследуемого ________________________________
____________________________________________________________________
Адрес, телефон _____________________________________________________
Личность обследуемого удостоверена паспортом _______________________
(паспортные данные)
Состояние здоровья при обследовании (медицинские диагнозы
указываются разборчиво и без сокращений) ___________________________
____________________________________________________________________
Дерматовенеролог (по месту жительства) ____________________________
(дата, подпись, печать)
Психиатр (по месту жительства) _____________________________________
(дата, подпись, печать)
Нарколог (по месту жительства) _____________________________________
(дата, подпись, печать)
Терапевт ___________________________________________________________
(дата, подпись, печать)
Освидетельствование на ВИЧ-инфекцию ________________________________
(дата, подпись, печать)
Анализ крови на RW _________________________________________________
(дата, подпись, печать)
Сведения об отсутствии инфекции в доме _____________________________
(дата, подпись, печать)
Зрение _____________________________________________________________
(дата, подпись, печать)
Слух _______________________________________________________________
(дата, подпись, печать)
Заключение о состоянии здоровья кандидата в усыновители,
опекуна, попечителя: _______________________________________________
(не имеет противопоказаний к воспитанию
____________________________________________________________________
ребенка. Наличие заболеваний, особенностей умственного или
____________________________________________________________________
физического развития, психоневрологического состояния здоровья,
____________________________________________________________________
препятствующих воспитанию детей)
Главный врач ________________________________ _________________
(занимаемая должность, подпись) (И.О.Фамилия)
М.П.
_______________
(дата)
|
