МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ РЕБЕНКА
Утверждено
постановлением Минобразования
от 27.06.2003 N 46
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ РЕБЕНКА
Фамилия, имя, отчество ребенка _____________________________________
Дата рождения ______________________________________________________
Место нахождения (проживания) ребенка ______________________________
____________________________________________________________________
1. Акушерско-гинекологический анамнез матери
Фамилия, имя, отчество матери ______________________________________
Дата рождения ______________________________________________________
Количество беременностей ___________________________________________
Закончились предыдущие беременности:
родами в срок ____________ преждевременными родами ____________
(количество) (количество)
абортами ____________ родилось детей живыми ____________________
(количество) (количество)
мертвыми __________________
(количество)
Количество детей в семье ___________________________________________
Течение беременности, родов данного ребенка ________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2. Семейно-социальные заболевания
мать отец братья сестры
Алкоголизм
Наркомания
Психические заболевания
3. Наследственные болезни
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
4. Анамнез жизни ребенка
Вес при рождении _______ рост _______ оценка по шкале Апгар ________
Вскармливание ______________________________________________________
Оценка физического развития ________________________________________
Прививки ___________________________________________________________
5. Перенесенные заболевания
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
6. Данные лабораторного обследования
Анализ мочи на фенилкетонурию ______________________________________
Анализ крови на RW _________________________________________________
Общий анализ мочи __________________________________________________
Общий анализ крови _________________________________________________
Анализ крови на ВИЧ и HBS/AG _______________________________________
7. Данные осмотра специалистов
Невропатолог _______________________________________________________
Психиатр ___________________________________________________________
Окулист ____________________________________________________________
ЛОР ________________________________________________________________
Ортопед ____________________________________________________________
Эндокринолог _______________________________________________________
Педиатр ____________________________________________________________
Заключение о состоянии физического, умственного и психического
развития ребенка, в том числе особенности психоневрологического
состояния здоровья ребенка (медицинские диагнозы указываются
разборчиво и без сокращений):
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Председатель
врачебно-консультационной комиссии _____________ _______________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Члены комиссии: __________________ _______________
(подпись) (И.О.Фамилия)
________________ _______________
М.П.
______________
(дата)
|
