КАРТОЧКА УЧЕТА ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ДОЗ ВНЕШНЕГО ОБЛУЧЕНИЯ ЛИЦ, РАБОТАЮЩИХ С
ИСТОЧНИКАМИ ИОНИЗИРУЮЩИХ ИЗЛУЧЕНИЙ (ИИИ)
Утверждена
постановлением Главгоссанврача
от 22.02.2002 N 6
Форма
КАРТОЧКА
УЧЕТА ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ДОЗ ВНЕШНЕГО ОБЛУЧЕНИЯ ЛИЦ,
РАБОТАЮЩИХ С ИСТОЧНИКАМИ ИОНИЗИРУЮЩИХ ИЗЛУЧЕНИЙ (ИИИ)
1. Учреждение ____________________________________________________
(наименование, адрес, телефон)
2. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
3. Год рождения __________________________________________________
4. Пол ___________________________________________________________
5. Место работы __________________________________________________
(цех, отделение, участок, лаборатория и пр.)
6. Должность _____________________________________________________
7. Стаж работы с ИИИ:
7.1. в данном учреждении _________________________________________
(начало работы в учреждении)
7.2. общий стаж работы ___________________________________________
(до поступления в данное учреждение и
__________________________________________________________________
полученная суммарная доза)
8. Домашний адрес ________________________________________________
телефон __________________________________________________________
9. Условия работы ________________________________________________
(вид и характер работы, радионуклид, открытые и
__________________________________________________________________
закрытые ИИИ, класс работ, агрегатное состояние радиоактивного
__________________________________________________________________
вещества, максимально допустимая одноразовая активность
__________________________________________________________________
на рабочем месте)
10. Тип дозиметра ________________________________________________
11. Данные о дозах облучения:
---------------T------------T-------------------------------------------------¬
| Месяц, | Место | Доза, мЗв |
| квартал, |расположения| |
| время | дозиметра +---------T---------T---------T---------T---------+
| экспозиции | | 200_ г. | 200_ г. | 200_ г. | 200_ г. | 200_ г. |
+--------------+------------+---------+---------+---------+---------+---------+
|I | | | | | | |
|II | | | | | | |
|III | | | | | | |
+--------------+------------+---------+---------+---------+---------+---------+
|I квартал | | | | | | |
+--------------+------------+---------+---------+---------+---------+---------+
|IV | | | | | | |
|V | | | | | | |
|VI | | | | | | |
+--------------+------------+---------+---------+---------+---------+---------+
|II квартал | | | | | | |
+--------------+------------+---------+---------+---------+---------+---------+
|VII | | | | | | |
|VIII | | | | | | |
|IX | | | | | | |
+--------------+------------+---------+---------+---------+---------+---------+
|III квартал | | | | | | |
+--------------+------------+---------+---------+---------+---------+---------+
|X | | | | | | |
|XI | | | | | | |
|XII | | | | | | |
+--------------+------------+---------+---------+---------+---------+---------+
|IV квартал | | | | | | |
+--------------+------------+---------+---------+---------+---------+---------+
|За год | | | | | | |
+--------------+------------+---------+---------+---------+---------+---------+
|Суммарная доза| |На 01.01.|На 01.01.|На 01.01.|На 01.01.|На 01.01.|
|облучения | | 200_ г. | 200_ г. | 200_ г. | 200_ г. | 200_ г. |
+--------------+------------+---------+---------+---------+---------+---------+
|Руководитель | | | | | | |
|учреждения, | | | | | | |
|организации | | | | | | |
|(фамилия, имя,| | | | | | |
|отчество, | | | | | | |
|подпись) | | | | | | |
+--------------+------------+---------+---------+---------+---------+---------+
|Ответственный | | | | | | |
|за | | | | | | |
|радиационный | | | | | | |
|контроль | | | | | | |
|(фамилия, | | | | | | |
|имя, | | | | | | |
|отчество, | | | | | | |
|подпись) | | | | | | |
L--------------+------------+---------+---------+---------+---------+----------
|
