КАРТА МЕЖДУНАРОДНОГО АВТОТРАНСПОРТНОГО СТРАХОВАНИЯ
Утверждена
приказом Белбюро по транспортному страхованию
от 29.09.2004 N 33-ОД
Оригинал / Original
1. КАРТА МЕЖДУНАРОДНОГО 2. ВЫДАЕТСЯ В СООТВЕТСТВИИ С
АВТОТРАНСПОРТНОГО СТРАХОВАНИЯ ПОЛНОМОЧИЯМИ БЕЛОРУССКОГО БЮРО ПО
ТРАНСПОРТНОМУ СТРАХОВАНИЮ
INTERNATIONAL MOTOR INSURANCE ISSUED UNDER THE AUTHORITY OF THE
CARD BELARUSIAN TRANSPORT INSURANCE BUREAU
CARTE INTERNATIONALE EMISE AVEC L'AUTORISATION DU
D'ASSURANCE AUTOMOBILE BUREAU BELARUSSE
D'ASSURANCE DES TRANSPORTS
--------------------------------------------¬----------------------------------¬
|3. СРОК СТРАХОВАНИЯ / VALID ||4. КОД СТРАНЫ / КОД СТРАХОВЩИКА /|
| ||СЕРИЯ И НОМЕР ПОЛИСА |
| С / FROM ПО / TO ||COUNTRY CODE / INSURER'S CODE / |
|Число/Day Месяц/ Год/ Число/ Месяц/ Год/ ||SERIAL AND POLICY NUMBER |
| Month Year Day Month Year || |
+---------T------T----¬ -------T------T-----+| |
| | | | | | | || BY / / N |
+---------+------+----- L------+------+-----++-------T-------------------------+
|(ВКЛЮЧИТЕЛЬНО)/(BOTH DATES INCLUSIVE) || | |
+-------------------------------------------+|ТИП */ |6. МАРКА И МОДЕЛЬ |
|5. ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НОМЕРНОЙ ЗНАК ЛИБО ||TYPE * |ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА * |
|(ПРИ ОТСУТСТВИИ) НОМЕР КУЗОВА ИЛИ ДВИГАТЕЛЯ|| |CATEGORY AND MAKE |
|REGISTRATION No (OR IF NONE) CHASSIS OR || |OF VEHICLE * |
|ENGINE No || | |
L--------------------------------------------L-------+--------------------------
КАРТА НЕДЕЙСТВИТЕЛЬНА В СТРАНАХ, КОТОРЫЕ НЕ УКАЗАНЫ ИЛИ ВЫЧЕРКНУТЫ
THIS CARD IS NOT VALID IN COUNTRIES FOR WHICH THE RELEVANT BOX HAS BEEN
CANCELLED
-------------------------------------------------------------------¬
| A B CY CZ D DK E EST F FIN GB |
| |
| GR H I IRL IS L LT LV M N NL |
| ------T-----T-----T-----T-----T------+
| P PL S SK SLO | CH | AL | AND | BG | BIH | \BY/ |
+-----T-----T-----T-----T-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+
| HR | IL | IR | MA | MD | MK | RO | SCG | TN | TR | UA |
L-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-------
7. ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО СТРАХОВАТЕЛЯ, НАИМЕНОВАНИЕ
ОРГАНИЗАЦИИ/ПРЕДПРИЯТИЯ, ЕГО АДРЕС:
NAME AND ADDRESS OF THE POLICYHOLDER (OR USER OF THE VEHICLE)
----------------------------------T--------------------------------¬
|8. НАЗВАНИЕ И АДРЕС СТРАХОВОЙ |9. ПОДПИСЬ СТРАХОВЩИКА |
|ОРГАНИЗАЦИИ |SIGNATURE OF INSURER |
|THIS CARD HAS BEEN ISSUED BY: | |
|(NAME AND ADDRESS OF INSURER) | |
| | |
L---------------------------------+---------------------------------
КАРТА МЕЖДУНАРОДНОГО АВТОТРАНСПОРТНОГО СТРАХОВАНИЯ
(1) Моторное бюро страны пребывания гарантирует страховое
покрытие вреда, причиненного страхователем, указанным в
данной карте, согласно законодательству об обязательном
страховании данной страны.
(2) Я, указанный в данной Зеленой карте владелец полиса,
уполномочиваю Белорусское бюро по транспортному страхованию
или бюро других стран, указанных в данной карте, которым оно
может делегировать свои полномочия, брать на себя ведение
судебных процессов, рассмотрение и урегулирование от моего
имени претензии третьих лиц в связи с вредом, причиненным в
результате использования транспортного средства, который
должен покрываться в соответствии с законодательством страны
или стран, которые здесь указаны.
(3) Покрытие гарантировано в рамках Зеленой карты, выданной для
Кипра, ограниченного географической территорией Кипра,
находящегося под контролем правительства Республики Кипр.
(4) Покрытие гарантировано в рамках Зеленой карты, выданной для
Сербии и Черногории, ограниченной географической территорией
Сербии и Черногории, находящейся под контролем правительства
Федеральной Республики Сербия и Черногория.
(5) Подпись владельца (6) Только для посещения Великобритании,
карты. Северной Ирландии и Кипра - подпись лиц,
которые могут использовать указанное
транспортное средство:
____________________________ ________________________________
(Карта действительна только после подписания владельцем)
--------------------------------------------------------------------
* ТИП ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА / * CATEGORY OF VEHICLE (CODE)
--------------------------------------------------------------------
A. ЛЕГКОВОЙ АВТОМОБИЛЬ/ C. ГРУЗОВОЙ АВТОМОБИЛЬ E. АВТОБУС/BUS
CAR ИЛИ ТРАКТОР/LORRY OR TRACTOR F. ПРИЦЕП/TRAILER
B. МОТОЦИКЛ/MOTORCYCLE D. МОПЕД ИЛИ ВЕЛОСИПЕД С
ПОДВЕСНЫМ ДВИГАТЕЛЕМ/
CYCLE FITTED WITH
AUXILIARY ENGINE
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ СТРАХОВАТЕЛЯ
В случаях:
а) вреда, причиненного застрахованному транспортному средству,
независимо от причин;
б) вреда жизни и здоровью страхователя;
в) возобновления полиса, срок действия которого истек, следует
обращаться непосредственно к страховщику, а не в бюро
страны-посещения, если иное не оговорено страховщиком.
НАЗВАНИЯ И АДРЕСА БЮРО
A АВСТРИЯ VERBAND DER VERSICHERUNGSUNTERNEHMEN OSTERREICHS,
Schwarzenbergplatz 7, Postfach 248, A-1030 WIEN
Tel.[43](1)711560
AL АЛБАНИЯ BSHS BYROJA SHQIPTARE E SIGURIMIT, Tirana
Business Center, Bldv. Zog 1 TIRANA
Tel.([355](42)54033
AND АНДОРРА OFICINA ANDORRANA D'ENTITATS D'ASSEGURAN?A
D'AUTOMOBIL, c/o Maria Pla., 33, 3r, 3a.
ANDORRA LA VELLA Tel.[376]860017
B БЕЛЬГИЯ BUREAU BELGE DES ASSUREURS AUTOMOBILES, Rue de
la Charite 33 Bte 2, BE-1210 BRUXELLES
Tel.[32](2)2871811
BG БОЛГАРИЯ NATIONAL BUREAU OF BULGARIAN MOTOR INSURERS, 7
Sveta Sofia St., 6th Fl., SOFIA 1000
Tel.[359](2)9811103
BIH БОСНИЯ И BIRO ZELENE KARTE U BOSNI I HERCEGOVINI,
ГЕРЦЕГОВИНА Kolodvorska 11A/II, 71000 SARAJEVO
Tel.[387](33)213674
BY БЕЛАРУСЬ BELARUSIAN TRANSPORT INSURANCE BUREAU, 1
Kalvariyskaya St., 220004 MINSK
Tel.[375](17)2264764
CH ШВЕЙЦАРИЯ NATIONALES VERSICHERUNGSBRO SCHWEIZ (NVB)
SWISS NATIONAL BUREAU OF INSURANCE (NBI)
Talackerstrasse 1, CH-8152 Opfikon - Glattbrugg
Tel.[41](1)6286519 - Secretariat
Tel.[41](1)6288930- For claims only: - Freephone
from Switzerland Tel.0800831831
CY КИПР MOTOR INSURERS' FUND, 23, Zenon Sozos Str.,
P.O. Box 22030, 1516 NICOSIA
Tel.[357](22)763913 or 764907
CZ ЧЕШСКАЯ CESKA KANCELAR POJISTITELU Stefanikova 32, 150
РЕСПУБЛИКА 00 Praha 5, CZECH REPUBLIC Tel.[420](2)21413660
D ГЕРМАНИЯ DEUTSCHES BURO GRUNE KARTE e.V.,
Glockengiesserwall 1, 20095 HAMBURG
Tel.[49](40)334400
DK ДАНИЯ DANSK FORENING FOR INTERNATIONAL
MOTORKORETOJSFORSIKRING, Amaliegade 10, 1256
KOBENHAVN Tel.[45](33)435500
E ИСПАНИЯ OFICINA ESPANOLA DE ASEGURADORES DE
AUTOMOVILES, Sagasta 18, 28004 MADRID
Tel.[34](91)4460300
EST ЭСТОНИЯ EESTI LIIKLUSKINDLUSTUSE FOND, Mustamae tee
44, 10621 TALLINN Tel.[372]6671800
F ФРАНЦИЯ BUREAU CENTRAL FRANCAIS, 11 rue de la
Rochefoucauld, F-75009 PARIS Tel.[33](1)53322465
FIN ФИНЛЯНДИЯ LIIKENNEVAKUUTUSKESKUS, Bulevardi 28, FIN-00120
HELSINKI 12 Tel.[358](9)680401
GB СОЕДИНЕННОЕ MOTOR INSURERS' BUREAU, Linford Wood House,
КОРОЛЕВСТВО 6 - 12 Capital Drive, Linford Wood, Milton
ВЕЛИКОБРИТАНИИ Keynes, MK14 6XT Tel.[44](1908)830001
И СЕВЕРНОЙ
ИРЛАНДИИ
GR ГРЕЦИЯ MOTOR INSURERS'BUREAU-GREECE, 10 Xenofontos
Street, ATHENS 105 57 Tel.[30](210)3223324/
3236562
H ВЕНГРИЯ HUNGARIAN MOTOR INSURANCE BUREAU, Moln"r u.
19.,1056 BUDAPEST/P.O.B.119, 1366 BUDAPEST
Tel.[36](1)2661928
HR ХОРВАТИЯ HRVATSKI URED ZA OSIGURANJE, Croatian Insurance
Bureau, 10000 ZAGREB, Marticeva 73
Tel.[385](1)4616755
I ИТАЛИЯ UFFICIO CENTRALE ITALIANO, (UCI) Soc. Cons. a
r.l, 20145 MILANO, Corso Sempione 39
Tel.[39](02)349681
IL ИЗРАИЛЬ Israel Insurance Association, THE GREEN CARD
BUREAU, 11 Moshe Levy Str. P.O.B. 17160,
Rishon-LeZion 75070 Tel.[972](3)2424311
IR ИСЛАМСКАЯ Green Card Bureau of Iran c/o BIMEH MARKAZI
РЕСПУБЛИКА IRAN, 72 Africa Avenue, 19157, POB 19395, 5588
ИРАН TEHRAN Tel.([98]21)205001-5
IRL ИРЛАНДИЯ MOTOR INSURERS' BUREAU OF IRELAND, Insurance
House, 39 Molesworth Street, DUBLIN 2
Tel.[353](1)6769944
IS ИСЛАНДИЯ ALPJODLEGAR BIFREIDATRYGGINGAR A ISLANDI,
Sudurlandsbraut 6, 108 REYKJAVIK
Tel.[354]5681612
L ЛЮКСЕМБУРГ BUREAU LUXEMBOURGEOIS DES ASSUREURS, 75 rue de
Mamer L-8081 BERTRANGE Luxembourg
Tel.[352]457304
LT ЛИТВА MOTOR INSURER'S BUREAU OF THE REPUBLIC OF
LITHUANIA, Algirdo 38 LT-03606 VILNIUS
Tel.[370]52162860
LV ЛАТВИЯ LR SATIKSMES BIROJS, 9, Lomonosova Street, Riga
LV-1019 Tel.[371]7241822
M МАЛЬТА MALTA GREEN CARD BUREAU, 43A/2 St Paul's
Buildings, West Street, VALLETTA VLT 12
Tel.[356]21238253
MA МАРОККО BUREAU CENTRAL MAROCAIN DES STES D'ASSURANCES,
154, Blvd d'Anfa, 01-CASABLANCA
Tel.[212](22)391857, 391859
MD МОЛДОВА "ARCA" NATIONAL AGENCY OF INSURERS, str. Puskin
47. MD - 2005 CHISINAU Tel.[373](2)221970
MK БЫВШАЯ NATIONAL INSURANCE BUREAU, "Mitropolit Trodosij
ЮГОСЛАВСКАЯ Galaganov" str., no.28/IV SKOPJE
РЕСПУБЛИКА Tel.[389](2)3136172
МАКЕДОНИЯ
N НОРВЕГИЯ TRAFIKKFORSIKRINGSFORENINGEN, Hansteens Gate 2,
Postboks 2551 Solli, 0202 OSLO
Tel.[47](22)048600
NL НИДЕРЛАНДЫ NEDERLANDS BUREAU DER MOTORRIJTUIGVERZEKERAARS,
Verrijn Stuartlaan 14 NL-2288 EL RIJSWIJK
Tel.[31](70)3408280
P ПОРТУГАЛИЯ GABINETE PORTUGU?S DE CARTA VERDE-GPCV, Rua
Rodrigo da Fonseca No.41 P - 1250 190 LISBOA
Tel.[351](21)3848101/02
PL ПОЛЬША POLISH MOTOR INSURERS' BUREAU, ul.
Swietokrzyska 14 PL 00-050 WARSAW
Tel.[48](22)8264633
RO РУМЫНИЯ BIROUL ASIGURATORILOR DE AUTOVEHICULE DIN
ROMANIA (BAAR), Sos Stefan cel Mare no.30,
Bl.26, Sc.A, Et. 6, Ap.16, Sect.2, 71158
Bucuresti Tel.[40](21)2119208, [40](21)2116177
S ШВЕЦИЯ TRAFIKFORSAKRINGSFORENINGEN, Tullgardsgatan 12,
S-115 87 STOCKHOLM Tel.[46](8)7837000
SCG СЕРБИЯ И UDRUZENJE OSIGURAVAJUCIH, 29 Novembra br, 68b,
ЧЕРНОГОРИЯ P.O. Box 12-18, 11108 BEOGRAD 12
Tel.([381](11)750359, 750453
SK СЛОВАЦКАЯ SLOVENSKA KANCELARIA POIST'OVATEL'OV Trnavska
РЕСПУБЛИКА cesta 82, 826 58 BRATISLAVA 29
Tel.[421](2)44455452-4
SLO СЛОВЕНИЯ SLOVENSKO ZAVAROVALNO ZDRU?ENJE, GIZ, 1001
LJUBLJANA, Zelezna cesta 14, P.O.Box 2512
Tel.[386](1)4377098/4735322
TN ТУНИС BUREAU AUTOMOBILE TUNISIEN, Square Avenue de
Paris, TUNIS Tel.[216](71)256800 or 340866
TR ТУРЦИЯ TURKIYE MOTORLU TASIT BUROSU (TURKISH MOTOR
INSURANCE BUREAU) Buyukdere Cad., Oya Sk.
Devran Apt. 2/1, 80300 Gayrettepe, ISTANBUL,
Tel.[90](212)2175968, 2175969, 2175970, 2175971
UA УКРАИНА MOTOR (TRANSPORT) INSURANCE BUREAU OF UKRAINE
P.O.B. No.272, KYIV 2, 02002, UKRAINE,
Tel.[38](044)2392027
Копия / Copy
выдается при дорожно-транспортном происшествии
1. КАРТА МЕЖДУНАРОДНОГО 2. ВЫДАЕТСЯ В СООТВЕТСТВИИ С
АВТОТРАНСПОРТНОГО СТРАХОВАНИЯ ПОЛНОМОЧИЯМИ БЕЛОРУССКОГО БЮРО ПО
ТРАНСПОРТНОМУ СТРАХОВАНИЮ
INTERNATIONAL MOTOR INSURANCE ISSUED UNDER THE AUTHORITY OF THE
CARD BELARUSIAN TRANSPORT INSURANCE BUREAU
CARTE INTERNATIONALE EMISE AVEC L'AUTORISATION DU
D'ASSURANCE AUTOMOBILE BUREAU BELARUSSE
D'ASSURANCE DES TRANSPORTS
--------------------------------------------¬----------------------------------¬
|3. СРОК СТРАХОВАНИЯ / VALID ||4. КОД СТРАНЫ/КОД СТРАХОВЩИКА/ |
| ||СЕРИЯ И НОМЕР ПОЛИСА |
| С / FROM ПО / TO ||COUNTRY CODE/INSURER'S CODE/ |
|Число/Day Месяц/ Год/ Число/ Месяц/ Год/ ||SERIAL AND POLICY NUMBER |
| Month Year Day Month Year || |
+---------T------T----¬ -------T------T-----+| |
| | | | | | | || BY / / N |
+---------+------+----- L------+------+-----++-------T-------------------------+
|(ВКЛЮЧИТЕЛЬНО)/(BOTH DATES INCLUSIVE) || | |
+-------------------------------------------+|ТИП * /|6. МАРКА И МОДЕЛЬ |
|5. ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НОМЕРНОЙ ЗНАК ЛИБО ||TYPE * |ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА * |
|(ПРИ ОТСУТСТВИИ) НОМЕР КУЗОВА ИЛИ ДВИГАТЕЛЯ|| |CATEGORY AND MAKE |
|REGISTRATION N (OR IF NONE) CHASSIS OR || |OF VEHICLE * |
|ENGINE N || | |
L--------------------------------------------L-------+--------------------------
КАРТА НЕДЕЙСТВИТЕЛЬНА В СТРАНАХ, КОТОРЫЕ НЕ УКАЗАНЫ ИЛИ ВЫЧЕРКНУТЫ
THIS CARD IS NOT VALID IN COUNTRIES FOR WHICH THE RELEVANT BOX HAS BEEN
CANCELLED
-------------------------------------------------------------------¬
| A B CY CZ D DK E EST F FIN GB |
| |
| GR H I IRL IS L LT LV M N NL |
| ------T-----T-----T-----T-----T------+
| P PL S SK SLO | CH | AL | AND | BG | BIH | \BY/ |
+-----T-----T-----T-----T-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+
| HR | IL | IR | MA | MD | MK | RO | SCG | TN | TR | UA |
L-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-------
7. ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО СТРАХОВАТЕЛЯ, НАИМЕНОВАНИЕ
ОРГАНИЗАЦИИ / ПРЕДПРИЯТИЯ, ЕГО АДРЕС:
NAME AND ADDRESS OF THE POLICYHOLDER (OR USER OF THE VEHICLE)
----------------------------------T--------------------------------¬
|8. НАЗВАНИЕ И АДРЕС СТРАХОВОЙ |9. ПОДПИСЬ СТРАХОВЩИКА |
|ОРГАНИЗАЦИИ THIS CARD HAS BEEN |SIGNATURE OF INSURER |
|ISSUED BY: (NAME AND ADDRESS OF | |
|INSURER) | |
| | |
L---------------------------------+---------------------------------
ПРИ НАСТУПЛЕНИИ ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНОГО ПРОИСШЕСТВИЯ СТРАХОВАТЕЛЬ
ДОЛЖЕН:
(1) Обозначить место дорожно-транспортного происшествия (ДТП).
(2) Вызвать полицию.
(3) Получить справку полиции об обстоятельствах ДТП.
(4) При виновности страхователя, указанного в данной карте, копия
выдается другому участнику ДТП (потерпевшему).
(5) В течение 15 дней с момента ДТП сообщить в свою страховую
компанию о ДТП.
____________________________ ________________________________
(Карта действительна только после подписания владельцем)
--------------------------------------------------------------------
* ТИП ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА / * CATEGORY OF VEHICLE (CODE)
--------------------------------------------------------------------
A. ЛЕГКОВОЙ АВТОМОБИЛЬ/ C. ГРУЗОВОЙ АВТОМОБИЛЬ E. АВТОБУС/BUS
CAR ИЛИ ТРАКТОР/LORRY OR TRACTOR F. ПРИЦЕП/TRAILER
B. МОТОЦИКЛ/MOTORCYCLE D. МОПЕД ИЛИ ВЕЛОСИПЕД С
ПОДВЕСНЫМ ДВИГАТЕЛЕМ/
CYCLE FITTED WITH
AUXILIARY ENGINE
Копия
остается у страховщика
ПОЛИС
обязательного страхования гражданской ответственности
владельцев транспортных средств на территории стран - членов
системы "Зеленая карта"
--------------------------------------------¬----------------------------------¬
|3. СРОК СТРАХОВАНИЯ ||4. КОД СТРАНЫ/КОД СТРАХОВЩИКА/ |
| ||СЕРИЯ И НОМЕР ПОЛИСА |
| С ПО || |
| Число Месяц Год Число Месяц Год || |
+-------T------T----¬ -------T------T-----+| |
| | | | | | | || BY / / N |
+-------+------+----- L------+------+-----+| |
| ВКЛЮЧИТЕЛЬНО || |
+-------------------------------------------++-------T-------------------------+
|5. ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НОМЕРНОЙ ЗНАК ЛИБО || ТИП * |6. МАРКА И МОДЕЛЬ |
|(ПРИ ОТСУТСТВИИ) НОМЕР КУЗОВА ИЛИ ДВИГАТЕЛЯ|| |ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА * |
| || | |
L--------------------------------------------L-------+--------------------------
ПОЛИС НЕДЕЙСТВИТЕЛЕН В СТРАНАХ, КОТОРЫЕ НЕ УКАЗАНЫ ИЛИ ВЫЧЕРКНУТЫ.
-------------------------------------------------------------------¬
| A B CY CZ D DK E EST F FIN GB |
| |
| GR H I IRL IS L LT LV M N NL |
| ------T-----T-----T-----T-----T------+
| P PL S SK SLO | CH | AL | AND | BG | BIH | \BY/ |
+-----T-----T-----T-----T-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+
| HR | IL | IR | MA | MD | MK | RO | SCG | TN | TR | UA |
L-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-------
7. ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО СТРАХОВАТЕЛЯ, НАИМЕНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ/
ПРЕДПРИЯТИЯ, ЕГО АДРЕС:
------------------------------------T------------------------------¬
|8. НАЗВАНИЕ И АДРЕС СТРАХОВОЙ |9. ПОДПИСЬ СТРАХОВЩИКА |
|ОРГАНИЗАЦИИ | |
| | |
+------------------------T----------+------------------------------+
|10. СТРАХОВАЯ СУММА |12. МЕСТО ПРОДАЖИ, ФАМИЛИЯ, ИМЯ, |
| |ОТЧЕСТВО АГЕНТА |
|НА УСЛОВИЯХ СТРАНЫ | |
|ПРЕБЫВАНИЯ | |
| | |
+------------------------+ |
|11. СТРАХОВАЯ ПРЕМИЯ | |
| | |
| | Число Месяц Год Часы Минуты|
| | -------T------T------T-----T------+
| | ДАТА, | | | | | |
| | ВРЕМЯ L------+------+------+-----+------+
L------------------------+------------------------------------------
ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
Страховщик обязан возместить вред, причиненный потерпевшему
вследствие ДТП, произошедшего в течение срока действия данного
полиса и виновником которого является водитель транспортного
средства, обозначенный в данном полисе. Выплата страхового
возмещения регулируется законодательством об обязательном
страховании гражданской ответственности владельцев транспортных
средств страны, где произошло ДТП.
Страховщик (бюро) имеет право требования в пределах выплаченных
сумм к юридическому или физическому лицу, если после выплаты
страхового возмещения установлено, что страхователем или потерпевшим
были предоставлены заведомо ложные сведения, повлекшие увеличение
суммы вреда или необоснованную выплату. Страхователь обязан при
заключении договора страхования представить страховщику информацию
обо всех известных ему обстоятельствах, имеющих существенное
значение для оценки страхового риска.
С условиями страхования ознакомлен.
______________________________ ______________________________
(подпись страхователя) (подпись агента)
Оригинал
ПОЛИС
обязательного страхования гражданской ответственности
владельцев транспортных средств на территории стран - членов
системы "Зеленая карта"
--------------------------------------------¬----------------------------------¬
|3. СРОК СТРАХОВАНИЯ ||4. КОД СТРАНЫ/КОД СТРАХОВЩИКА/ |
| ||СЕРИЯ И НОМЕР ПОЛИСА |
| С ПО || |
| Число Месяц Год Число Месяц Год || |
+-------T------T----¬ -------T------T-----+| |
| | | | | | | || BY / / N |
+-------+------+----- L------+------+-----+| |
| ВКЛЮЧИТЕЛЬНО || |
+-------------------------------------------++-------T-------------------------+
|5. ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НОМЕРНОЙ ЗНАК ЛИБО ||ТИП * |6. МАРКА И МОДЕЛЬ |
|(ПРИ ОТСУТСТВИИ) НОМЕР КУЗОВА ИЛИ ДВИГАТЕЛЯ|| |ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА * |
| || | |
L--------------------------------------------L-------+--------------------------
ПОЛИС НЕДЕЙСТВИТЕЛЕН В СТРАНАХ, КОТОРЫЕ НЕ УКАЗАНЫ ИЛИ ВЫЧЕРКНУТЫ.
-------------------------------------------------------------------¬
| A B CY CZ D DK E EST F FIN GB |
| |
| GR H I IRL IS L LT LV M N NL |
| ------T-----T-----T-----T-----T------+
| P PL S SK SLO | CH | AL | AND | BG | BIH | \BY/ |
+-----T-----T-----T-----T-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+
| HR | IL | IR | MA | MD | MK | RO | SCG | TN | TR | UA |
L-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-------
7. ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО СТРАХОВАТЕЛЯ, НАИМЕНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ/
ПРЕДПРИЯТИЯ, ЕГО АДРЕС:
------------------------------------T------------------------------¬
|8. НАЗВАНИЕ И АДРЕС СТРАХОВОЙ |9. ПОДПИСЬ СТРАХОВЩИКА |
|ОРГАНИЗАЦИИ | |
| | |
+------------------------T----------+------------------------------+
|10. СТРАХОВАЯ СУММА |12. МЕСТО ПРОДАЖИ, ФАМИЛИЯ, ИМЯ, |
| |ОТЧЕСТВО АГЕНТА |
|НА УСЛОВИЯХ СТРАНЫ | |
|ПРЕБЫВАНИЯ | |
| | |
+------------------------+ |
|11. СТРАХОВАЯ ПРЕМИЯ | |
| | Число Месяц Год Часы Минуты|
| |ДАТА, -------T------T------T-----T------+
| |ВРЕМЯ | | | | | |
| | L------+------+------+-----+------+
L------------------------+------------------------------------------
ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
Страховщик обязан возместить вред, причиненный потерпевшему
вследствие ДТП, произошедшего в течение срока действия данного
полиса и виновником которого является водитель транспортного
средства, обозначенный в данном полисе. Выплата страхового
возмещения регулируется законодательством об обязательном
страховании гражданской ответственности владельцев транспортных
средств страны, где произошло ДТП.
Страховщик (бюро) имеет право требования в пределах выплаченных
сумм к юридическому или физическому лицу, если после выплаты
страхового возмещения установлено, что страхователем или потерпевшим
были представлены заведомо ложные сведения, повлекшие увеличение
суммы вреда или необоснованную выплату. Страхователь обязан при
заключении договора страхования представить страховщику информацию
обо всех известных ему обстоятельствах, имеющих существенное
значение для оценки страхового риска.
С условиями страхования ознакомлен.
______________________________ ______________________________
(подпись страхователя) (подпись агента)
|