КАРТА МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА, СОСТОЯЩЕГО В ЗАПАСЕ. ФОРМА
Утверждена
постановлением Минобороны
от 02.11.2004 N 64
Форма
КАРТА
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА,
СОСТОЯЩЕГО В ЗАПАСЕ
1. Фамилия, имя, отчество, год рождения ____________________________
2. Воинское звание _________________________________________________
3. Военно-учетная специальность ____________________________________
4. Результаты медицинского освидетельствования:
-------------------T----------------T----------------T-------------¬
| |"____" |"____" |"____" |
| |_________ |__________ |_________ |
| |200__г. |200__г. |200__г. |
+------------------+----------------+----------------+-------------+
| 1 | 2 | 3 | 4 |
+------------------+----------------+----------------+-------------+
|Анализ крови | | | |
+------------------+----------------+----------------+-------------+
|Анализ мочи | | | |
+------------------+----------------+----------------+-------------+
|Флюорография | | | |
|органов грудной | | | |
|клетки | | | |
+------------------+----------------+----------------+-------------+
|ЭКГ-исследование | | | |
+------------------+----------------+----------------+-------------+
|Внутриглазное | | | |
|давление | | | |
+------------------+----------------+----------------+-------------+
|Другие | | | |
|исследования | | | |
+------------------+----------------+----------------+-------------+
|Рост, масса тела | | | |
+------------------+----------------+----------------+-------------+
| Врач-хирург | | | |
| | | | |
|Диагноз | | | |
|Заключение | | | |
|Дата, подпись, | | | |
|инициалы, фамилия | | | |
+------------------+----------------+----------------+-------------+
|Врач-невропатолог | | | |
| | | | |
|Диагноз | | | |
|Заключение | | | |
|Дата, подпись, | | | |
|инициалы, фамилия | | | |
+------------------+----------------+----------------+-------------+
|Врач-офтальмолог | | | |
| | | | |
|Диагноз | | | |
|Заключение | | | |
|Дата, подпись, | | | |
|инициалы, фамилия | | | |
+------------------+----------------+----------------+-------------+
|Врач-оторинола- | | | |
|ринголог | | | |
| | | | |
|Диагноз | | | |
|Заключение | | | |
|Дата, подпись, | | | |
|инициалы, фамилия | | | |
+------------------+----------------+----------------+-------------+
|Врач-терапевт | | | |
| | | | |
|Диагноз | | | |
|Заключение | | | |
|Дата, подпись, | | | |
|инициалы, фамилия | | | |
+------------------+----------------+----------------+-------------+
| Другие | | | |
|врачи-специалисты | | | |
| | | | |
|Диагноз | | | |
|Заключение | | | |
|Дата, подпись, | | | |
|инициалы, фамилия | | | |
+------------------+----------------+----------------+-------------+
|Диагноз | | | |
|(по-русски) | | | |
+------------------+----------------+----------------+-------------+
| |_______________ |_______________ |____________ |
| | (указать | (указать | (указать |
| | заключение | заключение | заключение |
| | врачебной | врачебной | врачебной |
| | комиссии) | комиссии) | комиссии) |
| | Председатель | Председатель |Председатель |
| | комиссии | комиссии | комиссии |
| |_______________ |_______________ |____________ |
| | (подпись) | (подпись) | (подпись) |
| | М.П. | М.П. | М.П. |
| |_______________ |_______________ |____________ |
| | (инициалы, | (инициалы, | (инициалы, |
| | фамилия) | фамилия) | фамилия) |
| |Секретарь ВВК |Секретарь ВВК |Секретарь ВВК|
| |_______________ |_______________ |____________ |
| | (подпись) | (подпись) | (подпись) |
| |_______________ |_______________ |____________ |
| | (инициалы, | (инициалы, | (инициалы, |
| | фамилия) | фамилия) | фамилия) |
L------------------+----------------+----------------+--------------
|
