Главная

Вид документа

Правовые ресурсы

Контакты

 

Новые правовые акты


Правовые новости


КАРТА МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА, ПОСТУПАЮЩЕГО В ВОЕННОЕ УЧЕБНОЕ ЗАВЕДЕНИЕ. ФОРМА


                                                                      Утверждена
                                                       постановлением Минобороны
                                                              от 02.11.2004 N 64

                                                                           Форма

----------------¬
|               |
|   Место для   |
|  фотографии   |
|               |
L----------------
Печать
военного комиссариата,
воинской части с изображением
Государственного герба
Республики Беларусь

                               КАРТА
     МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА, ПОСТУПАЮЩЕГО
                    В ВОЕННОЕ УЧЕБНОЕ ЗАВЕДЕНИЕ

1. Фамилия, имя, отчество, год рождения ____________________________
                                         (на военнослужащего указать
____________________________________________________________________
                          воинское звание)
2. Место жительства (адрес) ________________________________________
                              (на военнослужащего указать адрес
____________________________________________________________________
              и условное наименование воинской части)
3. Перенесенные заболевания, в том числе инфекционные заболевания за
последние 12 месяцев: ______________________________________________
____________________________________________________________________
4. Сведения    о   непереносимости   (повышенной   чувствительности)
медикаментозных средств и других веществ: __________________________
____________________________________________________________________
5. Сведения о пребывании на диспансерном учете (наблюдении): _______
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
6. Результаты обследования и освидетельствования:

----------------------------------------------
|Обследование|Медицинское освидетельствование|
             ---------------------------------
                               -------------------------------
|                              |предварительное|окончательное|
--------------------------------------------------------------
|1                             |2              |3            |
--------------------------------------------------------------
|Жалобы и анамнез              |               |             |
--------------------------------------------------------------
|Флюорография органов грудной  |               |             |
|клетки                        |               |             |
--------------------------------------------------------------
|Рентгенография околоносовых   |               |             |
|пазух                         |               |             |
--------------------------------------------------------------
|Общий анализ крови            |               |             |
--------------------------------------------------------------
|Анализ крови на вирус         |               |             |
|иммунодефицита человека       |               |             |
--------------------------------------------------------------
|Анализ крови на серологические|               |             |
|реакции на сифилис            |               |             |
--------------------------------------------------------------
|ЭКГ-исследование              |               |             |
--------------------------------------------------------------
|Общий анализ мочи             |               |             |
--------------------------------------------------------------
|Другие исследования           |               |             |
--------------------------------------------------------------
|Спирометрия                   |               |             |
--------------------------------------------------------------
|Рост, масса тела              |               |             |
--------------------------------------------------------------
-------------------------------------
|Динамометрия ручная:|правая кисть|||
-------------------------------------
|                    |левая кисть |||
-------------------------------------
-------------------------------
|Динамометрия становая      |||
-------------------------------
|Врач-терапевт              |||
|                           |||
|Эндокринная система        |||
-------------------------------
|Сердечно-сосудистая система|||
-------------------------------
-------------------------------------------------------
|Функциональная проба:|в  |после|через|в  |после|через|
|                     |по-|наг- |2 мин|по-|наг- |2 мин|
|                     |кое|рузки|     |кое|рузки|     |
|                     |   |     |     |   |     |     |
|пульс в минуту       |   |     |     |   |     |     |
                      ---------------------------------
                                 ---
|                                |||
------------------------------------
|артериальное давление           |||
------------------------------------
|Органы дыхания                  |||
------------------------------------
|Органы пищеварения              |||
------------------------------------
|Почки                           |||
------------------------------------
|Селезенка                       |||
------------------------------------
|Диагноз                         |||
------------------------------------
|Заключение                      |||
------------------------------------
|Дата, подпись, инициалы, фамилия|||
------------------------------------
|Врач-хирург                     |||
|                                |||
|Лимфатические узлы              |||
------------------------------------
|Костно-мышечная система         |||
------------------------------------
|Периферические сосуды           |||
------------------------------------
|Мочеполовая система             |||
------------------------------------
|Анус и прямая кишка             |||
------------------------------------
|Диагноз                         |||
------------------------------------
|Заключение                      |||
------------------------------------
|Дата, подпись, инициалы, фамилия|||
------------------------------------
|Врач-невролог                   |||
|                                |||
|Черепно-мозговые нервы          |||
------------------------------------
|Двигательная сфера              |||
------------------------------------
|Рефлексы                        |||
------------------------------------
|Чувствительность                |||
------------------------------------
|Вегетативная нервная система    |||
------------------------------------
|Диагноз                         |||
------------------------------------
|Заключение                      |||
------------------------------------
|Дата, подпись, инициалы, фамилия|||
------------------------------------
|Врач-психиатр                   |||
|                                |||
|Восприятие                      |||
------------------------------------
|Интеллектуально-мнестическая    |||
|сфера                           |||
------------------------------------
|Эмоционально-волевая сфера      |||
------------------------------------
|Диагноз                         |||
------------------------------------
|Заключение                      |||
------------------------------------
|Дата, подпись, инициалы, фамилия|||
------------------------------------
--------------------------------------------
|Врач-офтальмолог|правый|левый|правый|левый|
|                |глаз  |глаз |глаз  |глаз |
--------------------------------------------
------------------------------------
|Цветоощущение                   |||
------------------------------------
|Острота зрения без коррекции    |||
------------------------------------
|Острота зрения с коррекцией     |||
------------------------------------
|Рефракция скиаскопическая       |||
------------------------------------
|Бинокулярное зрение             |||
------------------------------------
|Ближайшая точка ясного зрения   |||
------------------------------------
|Слезные пути                    |||
------------------------------------
|Веки и конъюнктивы              |||
------------------------------------
|Положение и подвижность глазных |||
|яблок                           |||
------------------------------------
|Зрачки и их реакция             |||
------------------------------------
|Оптические среды                |||
------------------------------------
|Глазное дно                     |||
------------------------------------
|Диагноз                         |||
------------------------------------
|Заключение                      |||
------------------------------------
|Дата, подпись, инициалы, фамилия|||
------------------------------------
|Врач-оториноларинголог          |||
|                                |||
|Речь                            |||
------------------------------------
-----------------------------------------------------------
|Носовое дыхание                |справа|слева|справа|слева|
                                ---------------------------
|                               |      |     |      |     |
-----------------------------------------------------------
|Восприятие шепотной речи       |      |     |      |     |
-----------------------------------------------------------
|Барофункция уха                |      |     |      |     |
-----------------------------------------------------------
|Функция вестибулярного аппарата|      |     |      |     |
-----------------------------------------------------------
------------------------------------
|Обоняние                        |||
------------------------------------
|Диагноз                         |||
------------------------------------
|Заключение                      |||
------------------------------------
|Дата, подпись, инициалы, фамилия|||
------------------------------------
|Врач-стоматолог                 |||
|                                |||
|Прикус                          |||
------------------------------------
|Слизистая полости рта           |||
------------------------------------
|Зубы                            |||
------------------------------------
|Десны                           |||
------------------------------------
|Диагноз                         |||
------------------------------------
|Заключение                      |||
------------------------------------
|Дата, подпись, инициалы, фамилия|||
------------------------------------
|Врач-дерматовенеролог           |||
|                                |||
|Данные осмотра                  |||
------------------------------------
|Диагноз                         |||
------------------------------------
|Заключение                      |||
------------------------------------
|Дата, подпись, инициалы, фамилия|||
------------------------------------
|Другие врачи-специалисты        |||
|                                |||
|Диагноз                         |||
|Заключение                      |||
|Дата, подпись, инициалы, фамилия|||
------------------------------------

7. Результаты медицинского освидетельствования
Предварительное медицинское освидетельствование ____________________
                                                   (указать
_________________________ "__" ____________ 200_ г.
   наименование ВВК)

на основании  статьи  ____________  графы  _____________  расписания
болезней и ТДТ Требований к состоянию здоровья граждан, утвержденных
приказом   Министра   обороны   Республики   Беларусь   и   Министра
здравоохранения Республики Беларусь N ______________________________
                                       (указать заключение комиссии)

Председатель комиссии __________________________ ___________________
                      (воинское звание, подпись) (инициалы, фамилия)
                                        М.П.

Секретарь комиссии ____________                  ___________________
                      (подпись)                  (инициалы, фамилия)

Окончательное медицинское освидетельствование ______________________
                                                   (указать
_____________________________ "__" ____________ 200_ г.
     наименование ВВК)
на основании статьи _________ графы __________ расписания болезней и
ТДТ Требований к состоянию здоровья  граждан,  связанных  с  военной
службой,  утвержденных приказом Министра обороны Республики Беларусь
и Министра здравоохранения Республики Беларусь N ___________________
                                                    (указать
____________________________________________________________________
                          заключение ВВК)

Председатель комиссии __________________________ ___________________
                      (воинское звание, подпись) (инициалы, фамилия)
                                        М.П.

Секретарь комиссии __________________            ___________________
                       (подпись)                 (инициалы, фамилия)










c 2006 г. obrazec.narod.ru

Реклама


Реклама

Деловая Москва

Правосудие

Финансовый Российский Портал

Ру-строй. Строительный портал

Юридическая консультация

Новости Санкт-Петербурга и Ленинградской области

Регионы России

Счетчики

Рейтинг@Mail.ru

Новости России


Hosted by uCoz
/p>


Hosted by uCoz


Hosted by uCoz
/p>


Hosted by uCoz