КАРТА МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА, ПОСТУПАЮЩЕГО НА ВОЕННУЮ
СЛУЖБУ ПО КОНТРАКТУ (ПРИЗЫВАЕМОГО НА ВОЕННУЮ СЛУЖБУ ОФИЦЕРА ЗАПАСА). ФОРМА
Утверждена
постановлением Минобороны
от 02.11.2004 N 64
Форма
----------------¬
| |
| Место для |
| фотографии |
| |
L----------------
Печать
военного комиссариата,
воинской части с изображением
Государственного герба
Республики Беларусь
КАРТА
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА, ПОСТУПАЮЩЕГО
НА ВОЕННУЮ СЛУЖБУ ПО КОНТРАКТУ (ПРИЗЫВАЕМОГО НА ВОЕННУЮ СЛУЖБУ
ОФИЦЕРА ЗАПАСА)
1. Фамилия, имя, отчество, год рождения ____________________________
____________________________________________________________________
2. Место жительства ________________________________________________
____________________________________________________________________
3. Перенесенные заболевания: _______________________________________
____________________________________________________________________
4. Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности)
медикаментозных средств и других веществ: __________________________
____________________________________________________________________
5. Сведения об инфекционной заболеваемости за последние 12 месяцев:
____________________________________________________________________
6. Данные о диспансерном учете по поводу хронических заболеваний: __
____________________________________________________________________
7. На какую воинскую должность и в какой род войск поступает на
военную службу по контракту ________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
8. Сведения о состоянии на учете:
-----------------------------------------------------
|Наименование диспансера|Отметка об учете, штамп |
| |организации здравоохранения|
-----------------------------------------------------
|Психоневрологический | |
-----------------------------------------------------
|Наркологический | |
-----------------------------------------------------
|Противотуберкулезный | |
-----------------------------------------------------
|Кожно-венерологический | |
-----------------------------------------------------
9. Результаты исследований:
----------------------------------------------------------
|Исследования |Дата проведения|Результат|
----------------------------------------------------------
|Рост, масса тела | | |
----------------------------------------------------------
|Общий анализ крови | | |
----------------------------------------------------------
|Анализ крови на вирус | | |
|иммунодефицита человека | | |
----------------------------------------------------------
|Анализ крови на серологические| | |
|реакции на сифилис | | |
----------------------------------------------------------
|Общий анализ мочи | | |
----------------------------------------------------------
|Флюорография органов грудной | | |
|клетки | | |
----------------------------------------------------------
|ЭКГ-исследование | | |
----------------------------------------------------------
|Другие исследования | | |
----------------------------------------------------------
10. Результаты медицинского освидетельствования:
--------------------T----------------------T-----------------------¬
| Врачи-специалисты | Предварительное | Окончательное |
| | медицинское | медицинское |
| | освидетельствование | освидетельствование |
| +----------------------+-----------------------+
| |"__" _________ 200_ г.|"__" _________ 200__ г.|
+-------------------+----------------------+-----------------------+
| 1 | 2 | 3 |
+-------------------+----------------------+-----------------------+
| Хирург | | |
| | | |
|Диагноз | | |
|Заключение | | |
|Дата, подпись, | | |
|инициалы, фамилия | | |
+-------------------+----------------------+-----------------------+
| Терапевт | | |
| | | |
|Диагноз | | |
|Заключение | | |
|Дата, подпись, | | |
|инициалы, фамилия | | |
+-------------------+----------------------+-----------------------+
| Психиатр | | |
| | | |
|Диагноз | | |
|Заключение | | |
|Дата, подпись, | | |
|инициалы, фамилия | | |
+-------------------+----------------------+-----------------------+
| Невролог | | |
| | | |
|Диагноз | | |
|Заключение | | |
|Дата, подпись, | | |
|инициалы, фамилия | | |
+-------------------+----------------------+-----------------------+
| Офтальмолог | | |
| | | |
|Диагноз | | |
|Заключение | | |
|Дата, подпись, | | |
|инициалы, фамилия | | |
+-------------------+----------------------+-----------------------+
| Оториноларинголог | | |
| | | |
|Диагноз | | |
|Заключение | | |
|Дата, подпись, | | |
|инициалы, фамилия | | |
+-------------------+----------------------+-----------------------+
| Стоматолог | | |
| | | |
|Диагноз | | |
|Заключение | | |
|Дата, подпись, | | |
|инициалы, фамилия | | |
+-------------------+----------------------+-----------------------+
| Дерматовенеролог | | |
| | | |
|Диагноз | | |
|Заключение | | |
|Дата, подпись, | | |
|инициалы, фамилия | | |
+-------------------+----------------------+-----------------------+
| Другие | | |
| врачи-специалисты | | |
| | | |
|Диагноз | | |
|Заключение | | |
|Дата, подпись, | | |
|инициалы, фамилия | | |
+-------------------+----------------------+-----------------------+
|Диагноз (по-русски)| | |
+-------------------+----------------------+-----------------------+
| |На основании статьи |На основании статьи |
| |_____________________ |______________________ |
| |графы _______________ |графы ______ расписания|
| |расписания болезней и |болезней и ТДТ |
| |ТДТ Требований к |Требований к состоянию |
| |состоянию здоровья |здоровья граждан, |
| |граждан, связанных с |утвержденных приказом |
| |военной службой, |Министра обороны |
| |утвержденных приказом |Республики Беларусь и |
| |Министра обороны |Министра |
| |Республики Беларусь и |здравоохранения |
| |Министра |Республики Беларусь N |
| |здравоохранения |______________________ |
| |Республики Беларусь N | (указать заключение |
| |_____________________ |______________________ |
| | (указать заключение | врачебной комиссии) |
| |_____________________ |Председатель комиссии |
| | врачебной комиссии) |______________________ |
| |Председатель комиссии | (подпись) |
| |_____________________ |______________________ |
| | (подпись) | (инициалы, фамилия) |
| |_____________________ |Секретарь ВВК |
| | (инициалы, фамилия) |______________________ |
| |Секретарь ВВК | (подпись) |
| |_____________________ | М.П. |
| | (подпись) |______________________ |
| | М.П. | (инициалы, фамилия) |
| |_____________________ | |
| | (инициалы, фамилия) | |
L-------------------+----------------------+------------------------
|
