КАРТА ИЗУЧЕНИЯ ПРИЧИН НЕОБОСНОВАННОГО ПРИЗЫВА ГРАЖДАНИНА НА ВОЕННУЮ СЛУЖБУ ПО
СОСТОЯНИЮ ЗДОРОВЬЯ. ФОРМА
Утверждена
постановлением Минобороны
от 02.11.2004 N 64
Форма
КАРТА
ИЗУЧЕНИЯ ПРИЧИН НЕОБОСНОВАННОГО ПРИЗЫВА ГРАЖДАНИНА
НА ВОЕННУЮ СЛУЖБУ ПО СОСТОЯНИЮ ЗДОРОВЬЯ
Раздел I
(заполняется ЦВВК)
1. Фамилия, имя, отчество, год рождения ____________________________
2. Месяц и год призыва на военную службу ___________________________
3. Военный комиссариат _____________________________________________
(указать город, район)
____________________________________________________________________
4. Свидетельство о болезни N ____ от "__" ________ 200_ г., ВВК в/ч
____________________________________________________________________
5. Диагноз (по-русски) _____________________________________________
____________________________________________________________________
6. Заключение ВВК, на основании которого гражданин был уволен с
военной службы, ____________________________________________________
(указать статью расписания болезней, заключение
____________________________________________________________________
ВВК о категории годности к военной службе и причинную связь увечья
____________________________________________________________________
(ранения, травмы, контузии), заболевания)
Председатель ЦВВК ___________________________ ______________________
(воинское звание, подпись) (инициалы, фамилия)
"__" ___________ 200_ г.
Раздел II
(заполняется военным комиссариатом района (города)
совместно с организацией здравоохранения)
------------------------------------------------------------------
| |За |При |При |При |
| |период |припис-|призыве|медицинском|
| |наблюде-|ке к |на |осмотре на |
| |ния в |призыв-|военную|призывном |
| |подрос- |ному |службу |(сборном) |
| |тковом |участку| |пункте |
| |возрасте| | | |
------------------------------------------------------------------
|Жалобы | | | | |
------------------------------------------------------------------
|Анамнез | | | | |
------------------------------------------------------------------
|Данные объективного | | | | |
|исследования | | | | |
------------------------------------------------------------------
|Результаты инструментальных| | | | |
|и иных исследований | | | | |
------------------------------------------------------------------
|Диагноз | | | | |
------------------------------------------------------------------
Мнение органов управления здравоохранением о причинах
необоснованного призыва гражданина на срочную военную службу _______
____________________________________________________________________
Военный комиссар
района (города) __________________________ ______________________
(воинское звание, подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
"__" ____________ 200_ г.
Главный врач ТМО ___________________ ______________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
"__" ____________ 200_ г.
Раздел III
Мнение ЦВВК о причинах необоснованного призыва гражданина на военную
службу _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Председатель ЦВВК _____________________________ ___________________
(воинское звание, подпись) (инициалы, фамилия)
"__" ___________ 200_ г.
|
