КАРТА АМБУЛАТОРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ЛИЦА, ЖЕЛАЮЩЕГО СМЕНИТЬ ПОЛ
Утверждена
постановлением Минздрава
от 10.06.2005 N 15
КАРТА
АМБУЛАТОРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ЛИЦА, ЖЕЛАЮЩЕГО СМЕНИТЬ ПОЛ
"__" _____________ 200_ г. N _________
Фамилия _________________ Имя _____________ Отчество _______________
Год рождения _____________________ Пол по паспорту _________________
Данные паспорта ____________________________________________________
Прописан(а) / проживает ____________________________________________
Паспорт сменен _____________________________________________________
Семейное положение _________________________________________________
Профессия __________________________________________________________
Место работы _______________________________________________________
Образование ________________________________________________________
Заявление о желании сменить пол подано _____________________________
Жалобы на __________________________________________________________
Родился(ась) _______________ по счету ребенком в семье, когда матери
было _______ лет, отцу ___________ лет.
Отношения с родителями _____________________________________________
Отношение матери к состоянию пациента(ки) __________________________
Отношение отца к состоянию пациента(ки) ____________________________
Мать по характеру __________________________________________________
Отец по характеру __________________________________________________
Воспитывался(ась) в полной семье; отец покинул семью, когда
пациенту(ке) было _____ лет; отчим появился, когда пациенту(ке) было
_____ лет. До 3-летнего возраста воспитывался(ась) (кем?)
До школы воспитывался(ась) _________________________________________
Посещал(а) детские ясли (да, нет), детский сад (да, нет).
Лицом другого пола начал(а) считать себя с ____ лет, когда _________
До 5-летнего возраста носил(а) ____________ одежды, предпочитал(а)
играть с мальчиками, девочками, взрослыми, один (одна).
Любимые игрушки: ___________________________________________________
Любимые игры: ______________________________________________________
Прическа была ________________ Отношение окружающих: безразличное,
наказание, поощрение, попытки "переделать" _________________________
Примеры: ___________________________________________________________
До 10 - 12 лет дружил(а) больше с __________________________________
Их отношение к несоответствию пола и внешнего вида: безразличное,
отрицательное, положительное. Примеры: _____________________________
Когда появилось желание одевать одежду другого пола: с ____ лет,
открыто, тайком ____________________________________________________
Как часто __________________________________________________________
Какой туалет посещал(а): в детском саду ____________________________
в школе _______________________________ на работе __________________
Влюбленности: до школы _____________________________________________
в школьные годы ____________________________________________________
Пол избранника(цы) _________________________________________________
Формы ухаживания: __________________________________________________
Отношение к пубертатному изменению тела ____________________________
Занятия спортом ____________________________________________________
Рост груди с ________ лет. Отношение к этому _______________________
Возраст первой менструации (эякуляции) ________ лет, отношение к
этому ______________________________________________________________
Первая эякуляция в виде поллюции, мастурбации, полового акта.
Косметику начал(а) применять с ______ лет, как часто в настоящее
время: редко, часто, никогда, постоянно, когда один (одна) _________
Отношение к своей проблеме в возрасте 12 - 18 лет __________________
Дружил(а) в школьные годы больше с _________________________________
Платонические чувства впервые появились в ___ лет. Как проявлялись _
____________________________________________________________________
Влюбленности в школьные годы _______________________________________
Формы их проявления ________________________________________________
Отношение к этому избранников (избранниц) __________________________
Первые сексуальные фантазии с _______ лет. Их содержание ___________
Эротические сны с ____ лет. Их содержание __________________________
Половая жизнь с ____ лет с лицом _______________ пола. Оценка
собственная первого полового акта __________________________________
Как долго продолжались отношения и чем закончились _________________
Формы половых отношений ____________________________________________
Знакомо ли чувство оргазма (да, нет). Возраст первого оргазма ______
лет, при ___________________________________________________________
Мастурбация ________________________________________________________
Петтинг ____________________________________________________________
Процент оргастичности в настоящее время: при мастурбации ________%,
петтинге _________%, половой жизни _________%.
В браке был(а) с ______ лет, нет. Беременности _____________________
роды _________________ дети ________________________________________
Попытки сексуального насилия _______________________________________
В настоящее время имеет сексуального партнера, нет. Его пол, возраст
____________________________________________________________________
Мотивы сексуального сближения ______________________________________
Степень обнажения при близости _____________________________________
Диапазон приемлемости ______________________________________________
Формы полового общения _____________________________________________
Образование ________________________________________________________
С начала трудовой деятельности работал(а) __________________________
В настоящее время работает _________________________________________
В свободное от работы время предпочитает ___________________________
Перенесенные в жизни заболевания: __________________________________
На учете у врача-психиатра не состоит, состоит с _________ года по
поводу _____________________________________________________________
Решение сменить пол принял(а) в возрасте _______________________ лет
Что для этого предпринимал(а) ______________________________________
Значимость сексуальных переживаний _________________________________
Реакция родителей, партнера на возможную смену пола ________________
Требования к врачам: сменить документы, гормональная и (или)
хирургическая коррекция пола.
Отношение к возможной потере оргазма _______________________________
Суициды, тенденции _________________________________________________
Что предпримет при отказе в смене пола _____________________________
Принимал(а) ли гормоны для коррекции пола __________________________
Объективные данные: рост ___ см, вес ___ кг.
Наличие особых примет ______________________________________________
Результаты генетического обследования: кариотип _________________
половой хроматин ___________________________________________________
Результаты стационарного обследования в государственном учреждении
"Республиканская клиническая психиатрическая больница" от "__"
_______ 200__ г. N _________________________________________________
Заключение врача-психиатра _________________________________________
Заключение врача-эндокринолога _____________________________________
Заключение врача-акушера-гинеколога ________________________________
Заключение врача-уролога ___________________________________________
Заключение психолога _______________________________________________
Выписка из медицинской карты амбулаторного больного поликлиники по
месту жительства или временного проживания _________________________
Заключение врача-сексолога сексологического отделения ______________
Предварительный диагноз: ___________________________________________
Динамическое наблюдение ____________________________________________
|
