ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОЗМЕЩЕНИИ ВРЕДА В СВЯЗИ СО СМЕРТЬЮ КОРМИЛЬЦА
В ____________ районный (городской) суд
_______________________________ области
Истец: ________________________________
(Ф.И.О., год рождения, адрес)
Ответчик: _____________________________
(наименование предприятия,
_______________________________________
адрес)
ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВОЗМЕЩЕНИИ ВРЕДА В СВЯЗИ СО СМЕРТЬЮ КОРМИЛЬЦА
Мой муж ________________________ работал ______________________
(Ф.И.О.) (указать место работы и
_____________________________.
должность)
"___" ____________ ______ г. он погиб. Несчастный случай
произошел при следующих обстоятельствах: ___________________________
____________________________________________________________________
Считаю, что его гибель связана с выполнением трудовых
обязанностей.
На иждивении мужа находился(ись) ребенок (дети) ______________
(имя ребенка
____________________________________________________________________
(детей) и дата его (их) рождения)
Приказом по предприятию признана вина ответчика на _______
процентов и определено выплачивать в мою пользу в возмещение вреда
по ________________ рублей ежемесячно.
В несчастном случае полностью виновен ответчик (или виновен на
_________ процентов), в связи с чем возмещение вреда должно
выплачиваться из следующего расчета: ______________________________.
В соответствии со статьями 957, 958 ГК Республики Беларусь,
435, 436 ТК Республики Беларусь, пунктами 24, 25 Правил возмещения
вреда, причиненного жизни и здоровью работника, связанного с
исполнением им трудовых обязанностей N 157 от 04.02.2000 г. и
руководствуясь статьей 6 ГПК Республики Беларусь,
ПРОШУ:
1. Взыскать с ответчика в мою пользу возмещение вреда в связи
со смертью кормильца по __________________ рублей в месяц.
2. Вызвать свидетелей: _______________________________________
(Ф.И.О. и адреса свидетелей)
Приложение:
1. Акт о несчастном случае.
2. Копия свидетельства о смерти мужа.
3. Копия(и) свидетельства о рождении ребенка (детей).
4. Справка о зарплате погибшего.
5. Справка о назначенной пенсии.
6. Справка жилищных органов о том, что ребенок (дети)
находится(дятся) на иждивении истицы.
7. Копия приказа.
8. Копия искового заявления для ответчика.
Дата Подпись
|
