ИЗВЕЩЕНИЕ ОБ ОСТРОМ ПРОФЕССИОНАЛЬНОМ ЗАБОЛЕВАНИИ (ЭКСТРЕННОЕ) И ХРОНИЧЕСКОМ
ПРОФЕССИОНАЛЬНОМ ЗАБОЛЕВАНИИ
Утверждено
постановлением
Минтруда и соцзащиты, Минздрава
от 27.01.2004 N 5/3
Форма
ИЗВЕЩЕНИЕ
ОБ ОСТРОМ ПРОФЕССИОНАЛЬНОМ ЗАБОЛЕВАНИИ (ЭКСТРЕННОЕ)
И ХРОНИЧЕСКОМ ПРОФЕССИОНАЛЬНОМ ЗАБОЛЕВАНИИ
(НЕНУЖНОЕ ЗАЧЕРКНУТЬ)
Министерство здравоохранения
Республики Беларусь
_____________________________
(организация здравоохранения)
1. Группа учета в государственном регистре _________________________
2. Фамилия, имя, отчество потерпевшего _____________________________
____________________________________________________________________
3. Пол __________ 4. Дата рождения _________________________________
5. Домашний адрес, телефон _________________________________________
6. Наименование и адрес организации, нанимателя, страхователя (по
месту возникновения профессионального заболевания) _________________
____________________________________________________________________
7. Наименование и адрес места работы в настоящее время _____________
8. Цех, участок ____________________________________________________
9. Профессия, определившая профессиональное заболевание, ___________
10. Производственный фактор, вызвавший острое или хроническое
профессиональное заболевание (отравление), _________________________
11. Где и когда произошло острое профессиональное заболевание ______
____________________________________________________________________
12. Диагноз (во время медосмотра или при обращении; с утратой
трудоспособности, без утраты) (ненужное зачеркнуть) ________________
____________________________________________________________________
12.1. с временной утратой трудоспособности с __________ по _________
без временной утраты трудоспособности, с утратой, без утраты
профессиональной трудоспособности) (ненужное зачеркнуть);
12.2. нуждается в трудоустройстве __________________________________
13. Дата, время (для острого профессионального заболевания) ________
14. Кем установлен диагноз _________________________________________
____________________________________________________________________
15. Наименование организации здравоохранения, установившей
окончательный диагноз, дата ________________________________________
16. Лечебно - оздоровительные мероприятия, рекомендации ____________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
17. Регистрационный номер извещения: N ___ от "___" ________ ____ г.
Главный врач _______________ ____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
Врач, оформивший извещение ______________ ____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дата отправления извещения:
организации, нанимателю, страхователю "___" _________ ____ г.
территориальному центру гигиены и эпидемиологии "___" ______ ____ г.
Фамилия, инициалы пославшего извещение _____________________________
Дата получения извещения ___________________________________________
Фамилия, инициалы получившего извещение ____________________________
|
