ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ СТРАХОВАНИИ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ПЕРЕВОЗЧИКА
ПЕРЕД ПАССАЖИРАМИ
Утверждено
постановлением Минфина
от 25.02.2002 N 25
ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ СТРАХОВАНИИ ГРАЖДАНСКОЙ
ОТВЕТСТВЕННОСТИ ПЕРЕВОЗЧИКА ПЕРЕД ПАССАЖИРАМИ
----------------------------------T--------------------------------¬
|Страхователь (наименование, место| |
|нахождения - для юридического| |
|лица либо фамилия, имя, отчество| |
|и место жительства - для| |
|индивидуального предпринимателя,| |
|телефон, текущий (расчетный)| |
|счет, УНН, ОКПО) | |
+---------------------------------+--------------------------------+
|Прошу заключить договор обязательного страхования гражданской |
|ответственности перевозчика перед пассажирами на следующих |
|условиях: |
+------------------------------------------------------------------+
|Страховая сумма (лимит ответственности) на одного потерпевшего (в |
|евро): |
+----------------------T----------T--------------------T-----------+
|за причинение вреда | |за утрату, недостачу| |
|жизни или здоровью | |или повреждение | |
|пассажира | |(порчу) багажа | |
+----------------------+----------+--------------------+-----------+
|Сведения о пассажирообороте за | |
|календарный год, предшествующий | |
|году заключения договора | |
|страхования, в том числе: | |
+----------------------T----------+--------------------T-----------+
|количество | |количество единиц | |
|перевезенных | |перевезенного багажа| |
|пассажиров | | | |
+----------------------+----------+--------------------+-----------+
|Сведения об общей сумме денежных | |
|средств, поступивших от перевозки| |
|пассажиров, за календарный год, | |
|предшествующий году заключения | |
|договора страхования | |
+---------------------------------+--------------------------------+
|Количество транспортных средств (подвижного состава),|
|обеспечивающих пассажирские перевозки, их технические|
|характеристики (см. приложение на __ листах) |
+----------------------T-------------------------------T-----------+
| | |Номерной |
| Количество (шт.) | Тип, марка |(опознава- |
| | |тельный) |
| | |знак |
+----------------------+-------------------------------+-----------+
| | | |
+----------------------+-------------------------------+-----------+
|Количество страховых случаев за два календарных | |
|года, предшествующих году заключения договора | |
|страхования | |
+---------------------------------T--------------------+-----------+
|Срок страхования | |
+---------------------------------+--------------------------------+
|Порядок уплаты страховой премии: единовременно по частям |
+------------------------------------------------------------------+
|Форма уплаты страховой премии: наличными безналичными |
L-------------------------------------------------------------------
Представитель страхователя ____________________ _________________
(должность, подпись) (И.О.Фамилия)
М.П.
----------------------------
|Расчет страховой премии |
|(заполняется страховщиком)|
----------------------------
| |
----------------------------
| |
----------------------------
-------------------------------
|Страховая премия, подлежащая||
|уплате (евро) ||
-------------------------------
Представитель страхователя ____________________ _________________
(должность, подпись) (И.О.Фамилия)
|
