ЗАЯВЛЕНИЕ О РЕГИСТРАЦИИ В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА (В ТОМ ЧИСЛЕ
ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ)
Утверждено
постановлением Совмина
от 10.10.2003 N 1294
В Белорусское республиканское унитарное страховое
предприятие "Белгосстрах"
__________________________________________________________________
(наименование обособленного подразделения Белгосстраха, его адрес,
__________________________________________________________________
телефон, расчетный счет, УНН)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О РЕГИСТРАЦИИ В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА
(В ТОМ ЧИСЛЕ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ)
Сведения о заявителе:
1. _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
2. Адрес места жительства ________________________________________
(почтовый индекс, город, улица, переулок,
__________________________________________________________________
проспект, дом, корпус, квартира, офис, код, телефон)
3. Серия ___________________ номер паспорта ______________________
кем и когда выдан ________________________________________________
4. Сведения о государственной регистрации:
наименование документа ___________________________________________
(свидетельство о государственной регистрации)
__________________________________________________________________
наименование органа, осуществившего государственную регистрацию,
__________________________________________________________________
регистрационный номер ____________________________________________
дата регистрации _________________________________________________
(число, месяц, год)
дата окончания срока действия документа __________________________
(число, месяц, год
или бессрочно)
дата выдачи документа ____________________________________________
(число, месяц, год)
5. Дата заключения (нужное отметить знаком V):
трудового договора (контракта) ___________________________________
(число, месяц, год)
гражданско-правового договора с физическим лицом _________________
(число, месяц, год)
6. Срок действия (нужное отметить знаком V):
трудового договора (контракта) ___________________________________
(число, месяц, год)
гражданско-правового договора с физическим лицом _________________
(число, месяц, год)
7. Основной вид деятельности __________________ код по ОКЭД ______
(наименование)
8. Адрес места осуществления деятельности ________________________
(почтовый индекс, город,
__________________________________________________________________
улица, переулок, проспект, дом, корпус, квартира, офис)
телефон ______________________
9. Состоит на налоговом учете в __________________________________
(наименование налогового органа,
__________________________________________________________________
поставившего юридическое лицо на учет по месту нахождения)
УНН ________________________________________
10. Сведения о счетах, открытых в банках <*>:
N счета __________________________________________________________
__________________________________________________________________
(вид счета, валюта счета)
__________________________________________________________________
(наименование банка)
МФО ______________________________________________________________
N счета __________________________________________________________
__________________________________________________________________
(вид счета, валюта счета)
__________________________________________________________________
(наименование банка)
МФО ______________________________________________________________
N счета __________________________________________________________
__________________________________________________________________
(вид счета, валюта счета)
__________________________________________________________________
(наименование банка)
МФО ______________________________________________________________
11. Дата получения средств на оплату труда:
за первую половину месяца _______ за вторую половину месяца ______
(число) (число)
Выплата заработной платы производится (ненужное зачеркнуть):
----------------¬ -------------------------------------------¬
| месяц в месяц | | в текущем месяце за предшествующий месяц |
L---------------- L-------------------------------------------
Прошу зарегистрировать в качестве страхователя по
обязательному страхованию от несчастных случаев на производстве и
профессиональных заболеваний в связи с заключением (нужное
отметить знаком V):
трудового договора (контракта) ___________________________________
гражданско-правового договора с физическим лицом _________________
Дата подачи заявления ___________________
Подпись заявителя ___________________
-------------------------------
<*> Заполняется, если расчетный (текущий) счет открыт на момент подачи
заявления.
|
