ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ
Утверждено
приказом Белбюро по транспортному страхованию
от 29.09.2004 N 33-ОД
______________________________________
(наименование страховой организации)
______________________________________
(фамилия, имя, отчество (наименование)
______________________________________
и адрес заявителя)
______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу прекратить договор внутреннего страхования, договор
пограничного страхования, страхования "Зеленая карта" (ненужное
зачеркнуть), заключенный "__" __________ ____ г. по страховому
свидетельству (страховому полису, страховому сертификату) серия ____
N ________________
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (наименование) страхователя)
Транспортное средство ______________________________________________
(тип, марка, номерной знак)
____________________________________________________________________
(указать причину прекращения договора страхования)
Приложение: 1. Страховое свидетельство (страховой полис, страховой
сертификат) серия ____ N ____
2. Копия _______________________________________________
(наименование документа, подтверждающего
____________________________________________________________________
возможность прекращения договора страхования)
_________________________
(подпись страхователя)
"__" ____________ ____ г.
|
