ЗАЯВЛЕНИЕ О ПОСТАНОВКЕ НА УЧЕТ С ПРЕДСТАВЛЕНИЕМ СВЕДЕНИЙ О НАСТУПЛЕНИИ
(ПРЕКРАЩЕНИИ) У ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ, ДАЮЩИХ ЕМУ ПРАВО
НЕ УПЛАЧИВАТЬ ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ СТРАХОВЫЕ ВЗНОСЫ В ФОНД СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ
МИНИСТЕРСТВА ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
Утверждено
постановлением Фонда соцзащиты
от 21.12.2005 N 4/4
_______________________________________ отдел
____________________________ управления Фонда
социальной защиты населения Министерства
труда и социальной защиты Республики Беларусь
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПОСТАНОВКЕ НА УЧЕТ <*>
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Статус _____________________________________________________________
Место жительства (адрес) ___________________________________________
Паспорт: серия _________________ номер _____________________________
выдан ______________________________________________________________
личный номер гражданина ____________________________________________
Номер свидетельства государственного социального страхования _______
Гражданство ________________________________________________________
Телефон ____________________________________________________________
Свидетельство о государственной регистрации (для индивидуальных
предпринимателей) __________________________________________________
(дата, номер, регистрирующий орган)
Идентификационный код (УНП) ________________________________________
Наименование банка _________________________________________________
Код, вид, номер, валюта счета(ов) __________________________________
(текущий, иные счета)
С порядком платы обязательных страховых взносов и иных
платежей в Фонд социальной защиты населения Министерства труда и
социальной защиты Республики Беларусь ознакомлен.
Я, __________________________________________ обязуюсь обо всех
(фамилия, имя, отчество)
изменениях сведений, указанных в настоящем заявлении, сообщать в
течение 5 рабочих дней в орган Фонда по месту постановки на учет.
Подпись заявителя ______________________ _______________
(дата)
Дата постановки на учет "__" _______________ 20__ г.
Учетный номер плательщика _____________
Дата выдачи извещения плательщику "__" _______________ 20__ г.
Размер обязательных страховых взносов ______________________________
Заявитель _____________ __________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Начальник отдела ________________ __________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
--------------------------------
<*> Заполняется физическими лицами, уплачивающими обязательные
страховые взносы за себя.
Оборотная сторона
СВЕДЕНИЯ
О НАСТУПЛЕНИИ (ПРЕКРАЩЕНИИ) У ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ
ОБСТОЯТЕЛЬСТВ, ДАЮЩИХ ЕМУ ПРАВО НЕ УПЛАЧИВАТЬ
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ СТРАХОВЫЕ ВЗНОСЫ
В ФОНД СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ
МИНИСТЕРСТВА ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ
РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
-----------------------------------------------------------------
|Категория индивидуальных |Период действия|Основание (орган,|
|предпринимателей |обстоятельств |выдавший справку,|
| |(с _______ |дата, номер) |
| |по _______ ) | |
-----------------------------------------------------------------
|Работающие по трудовым | |По данным АСУ ПУ |
|договорам | | |
-----------------------------------------------------------------
|Получатели пенсий, кроме | | |
|лиц, являющихся законными | | |
|представителями или | | |
|опекунами, получающих пенсию | | |
|на детей либо за | | |
|недееспособных лиц | | |
-----------------------------------------------------------------
|Имеющие право на пособие по | | |
|уходу за ребенком до | | |
|достижения им возраста трех | | |
|лет | | |
-----------------------------------------------------------------
|Обучающиеся на дневной форме | | |
|в учреждениях образования, | | |
|обеспечивающих получение | | |
|профессионально-технического,| | |
|среднего специального и | | |
|высшего образования | | |
-----------------------------------------------------------------
Я, ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
в случаях окончания учебы, прекращения выплаты пенсии, утраты права
на пособие, изменения гражданства и наступления других
обстоятельств, влекущих изменение статуса индивидуального
предпринимателя, обязуюсь в течение 5 рабочих дней сообщить об этом
в орган Фонда социальной защиты населения Министерства труда и
социальной защиты Республики Беларусь по месту постановки на учет.
Я, ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
отказываюсь / изъявляю желание уплачивать обязательные страховые
взносы (ненужное зачеркнуть) на пенсионное / социальное страхование
(ненужное зачеркнуть).
Подпись заявителя _____________ "__" ________________ 20__ г.
________ ___________________________ ___________________
(дата) (подпись работника Фонда) (И.О.Фамилия)
|
