ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ
Утверждено
приказом Белбюро по транспортному страхованию
от 29.09.2004 N 33-ОД
______________________________________
(наименование страховой организации)
______________________________________
(фамилия, имя, отчество (наименование)
______________________________________
и адрес заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу переоформить договор внутреннего страхования пограничного
страхования, страхования "Зеленая карта" (ненужное зачеркнуть),
заключенный "__" ___________ ____ г. по страховому свидетельству
(полису, сертификату) N ________
____________________________________________________________________
(основание для переоформления договора страхования)
____________________________________________________________________
Приложение: 1. Страховое свидетельство (полис, сертификат) N _______
2. Копия _______________________________________________
(наименование и дата документа)
__________________________ ________________________
(подпись заявителя) (И.О.Фамилия)
"__" _______________ 200_ г.
|
