ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ (ВОЗОБНОВЛЕНИИ, ПРОДЛЕНИИ) ПЕНСИИ ПО СЛУЧАЮ ПОТЕРИ
КОРМИЛЬЦА
Утверждено
постановлением Минобороны
от 24.08.2005 N 35
Военному комиссару
___________________________________________________
(наименование военного комиссариата района, города)
___________________________________________________
___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя и его родственное
___________________________________________________
отношение к умершему кормильцу)
проживающего по адресу: ___________________________
(подробный адрес,
___________________________________________________
почтовый индекс)
домашний телефон __________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ (ВОЗОБНОВЛЕНИИ, ПРОДЛЕНИИ) ПЕНСИИ
В соответствии с Законом Республики Беларусь "О пенсионном
обеспечении военнослужащих, лиц начальствующего и рядового состава
органов внутренних дел, органов и подразделений по чрезвычайным
ситуациям и органов финансовых расследований" прошу назначить
(возобновить, продлить) <*> мне пенсию по случаю потери кормильца за
умершего "__" ______________ 20__ г. военнослужащего, пенсионера из
числа военнослужащих _______________________________________________
(воинское звание, фамилия, имя, отчество
____________________________________________________________________
умершего кормильца)
на следующих нетрудоспособных членов семьи:
____________________________________________________________________
(указывается родственное отношение, фамилия, имя, отчество, возраст
____________________________________________________________________
членов семьи и не находятся ли они на полном государственном
____________________________________________________________________
содержании, а если за пенсией обращается лицо, осуществляющее уход
____________________________________________________________________
за детьми умершего до достижения ими 8-летнего возраста, то также
____________________________________________________________________
указывается, работает это лицо или нет)
Одновременно сообщаю следующее:
1. На день смерти кормильца семья проживала по адресу: ________
____________________________________________________________________
(если перед смертью кормильца семья проживала по другому адресу,
____________________________________________________________________
указать адрес места жительства)
2. Семья _________ получает (получала) пенсию _________________
(да, нет) (указать,
____________________________________________________________________
от какого органа, за кого, на кого, какую пенсию, в течение какого
____________________________________________________________________
времени, в каком размере, дату прекращения выплаты пенсии)
3. Кроме членов семьи, обратившихся за пенсией, умерший
___________ имел других членов семьи: ______________________________
(да, нет) (супруга (супруг), дети,
____________________________________________________________________
родители, их фамилия, имя, отчество, возраст, место жительства, если
____________________________________________________________________
кормилец состоял в другом браке, указать с кем, был ли расторгнут
____________________________________________________________________
брак, где, когда)
4. Сведения о родителях и родственниках умершего кормильца
____________________________________________________________________
(указывается, какую помощь оказывал умерший своим родителям, в
____________________________________________________________________
течение какого времени, их имущественное положение, наличие
____________________________________________________________________
источника средств к существованию (заработок, пенсия, иные доходы),
____________________________________________________________________
имеют ли родители умершего других детей, их фамилия, имя, отчество,
____________________________________________________________________
возраст, занятие, место жительства)
5. Являюсь гражданином (гражданкой) ___________________________
(указать гражданство)
Паспорт серия _____ номер ___________ выдан ________________________
(указать, в каком органе
____________________________________________________________________
внутренних дел выдан паспорт, иностранные граждане также указывают
____________________________________________________________________
сведения о выдаче вида на жительство и на какой срок он выдан)
Дата выдачи _____________________
(число, месяц, год)
6. Пенсию прошу перечислять ________________________________________
(если по почте, указать номер почтового
____________________________________________________________________
отделения, если во вклад, указать банковское учреждение, номер
____________________________________________________________________
лицевого счета)
7. К заявлению прилагаю следующие документы:
7.1. __________________________________________________________
7.2. __________________________________________________________
...
Подпись заявителя __________________
"__" _________ 20__ г.
Заявление принято "__" _________ 20__ г.
регистрационный номер ________
____________________________ ______________________
(подпись должностного лица) (инициалы, фамилия)
--------------------------------
<*> Ненужное зачеркнуть.
|
