ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ (ПЕРЕРАСЧЕТЕ) ПЕНСИИ
Утверждено
приказом Минсоцзащиты
от 29.09.1998 N 85
Республика Беларусь ______________________________________________
(область, город)
В _____________________________________ районный (городской) отдел
(наименование отдела (управления)
(управление) социальной защиты
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ (ПЕРЕРАСЧЕТЕ) ПЕНСИИ
Гр. ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Адрес ____________________________________________________________
_______________________________________ тел. _____________________
-------------------------------
|Паспорт|Серия||Дата выдачи ||
-----------------------
| |Номер||Дата рождения||
-----------------------
*-------------
||Кем выдан|||
*-------------
|| |||
*-------------
--------------------------------------------
|Прошу назначить (перерасчитать) мне пенсию|
--------------------------------------------
---------------------------------------------------------------
|Вид пенсии | |
-------------------
|Число иждивенцев | |
-------------------
|Пенсия по другому| |
|основанию или от | |
|другого ведомства| |
---------------------------------------------------------------
|В настоящее время|(указать, назначалась или не назначалась |
| |пенсия) |
---------------------------------------------------------------
| |(указываются сведения о работе либо занятии|
| |иной деятельностью, приносящей доход) |
---------------------------------------------------------------
__________ ____ г. Подпись заявителя _________________
Документы зарегистрировал специалист отдела (управления): ________
__________________________________________________________________
Расписка - уведомление
Заявление, представление и др. документы гр. _____________________
----------
|N|Принял|
--------
-------------------------
| |Дата|Подпись инспектора|
---------------------------------------------
|Рег.номер заявления| | |
---------------------------------------------
----------------------------------------------------------------
|Недостающие для назначения пенсии документы|Последний документ|
----------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------
|Наименование|Представить до (дата)|Представлен (дата) |
--------------------------------------------------------
| | | |
--------------------------------------------------------
| | |Подпись специалиста|
--------------------------------------------------------
(линия отреза)
(оборотная сторона заявления)
Мне известно, что в соответствии с действующим законодательством лицо,
имеющее одновременно право на различные государственные пенсии, может получать
одну пенсию по его выбору. Пенсионер обязан извещать орган, выплачивающий ему
пенсию, об обстоятельствах, влекущих изменение размера пенсии или прекращение ее
выплаты.
*---------------------
||||Подпись заявителя|
*---------------------
-------
|Дата||
-------
-------------------------------------------------------------------
|Перечень представленных документов |Возвращено заявителю |
-------------------------------------------------------------------
|1. Трудовая книжка __________________ шт. |______________________|
-------------------------------------------------------------------
|2. Заявление ________________________ шт. |______________________|
-------------------------------------------------------------------
|3. __________________________________ шт. |______________________|
-------------------------------------------------------------------
|4. Справка о заработке ______________ шт. |______________________|
-------------------------------------------------------------------
|5. Документы о трудовом стаже _______ шт. |______________________|
-------------------------------------------------------------------
|6. __________________________________ шт. |______________________|
-------------------------------------------------------------------
|7. __________________________________ шт. |______________________|
-------------------------------------------------------------------
|8. __________________________________ шт. |______________________|
-------------------------------------------------------------------
|9. __________________________________ шт. |______________________|
-------------------------------------------------------------------
|10. __________________________________ шт.|______________________|
-------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------
|Дополнительно представлены |Подпись|Дата представления и подпись|
| |специа-|заявителя |
| |листа | |
-------------------------------------------------------------------
|1. _____________________ шт.|_______|____________________________|
-------------------------------------------------------------------
|2. _____________________ шт.|_______|____________________________|
-------------------------------------------------------------------
|3. _____________________ шт.|_______|____________________________|
-------------------------------------------------------------------
|4. _____________________ шт.|_______|____________________________|
-------------------------------------------------------------------
|5. _____________________ шт.|_______|____________________________|
-------------------------------------------------------------------
|
