ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ/ПЕРЕРАСЧЕТЕ ПЕНСИИ
Утверждено
рекомендациями Минсоцзащиты
от 14.03.1996 N 8
РБ ________________________________________________________
(область, район)
В _________________________________________________________
(наименование отдела социальной защиты)
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ/ПЕРЕРАСЧЕТЕ ПЕНСИИ
Гр. __________________________________________________________
Адрес ________________________________________________________
___________________________________ Тел.N _______________________
----------T------------T-----------------T-----------------------¬
|Паспорт | Серия | | Дата выдачи |
| | | | |
| +------------+ | |
| | Номер | +-----------------------+
| +------------+ | День рождения |
| | Кем выдан | | |
L---------+------------+-----------------+------------------------
Прошу назначить/перерассчитать мне пенсию
--------------------------------------------------------
|Вид пенсии | |
--------------------------------------------------------
|Число иждивенцев | |
--------------------------------------------------------
|Пенсия по другому|Не назначалась |
|основанию или от| |
|другого ведомства|Назначалась |
--------------------------------------------------------
|В настоящее время|Работаю Не работаю|
--------------------------------------------------------
(ненужное зачеркнуть)
_______ _______________ ____ г. Подпись заявителя ___________
Документы зарегистрировал инспектор: _________________________
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление, представление и др.документы гр. __________________
------------------------------------¬
| Принял |
+--------------T--------------------+
N ________________________ | Дата |Подпись инспектора |
Рег.номер заявления | | |
L--------------+---------------------
----------------------------------------------------------------
|Недостающие для назначения пенсии документы|Последний документ|
----------------------------------------------------------------
------------------------------------------------
|Наименование|Представить до|Представлен (дата)|
| |(дата) | |
------------------------------------------------
| | | |
-------------- --------------------
| | |Подпись инспектора|
--------------
| | | |
------------------------------------------------
**
||
**
||
**
||
**
||
**
||
**
||
**
||
**
(линия отреза)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Мне известно, что в соответствии с действующим законодательством, гражданин,
имеющий одновременно право на различные государственные пенсии, может получать
лишь одну по его выбору. Пенсионер обязан извещать орган, выплачивающий ему
пенсию, об обстоятельствах, влекущих изменение размера пенсии или прекращение ее
выплаты.
(Оборотная сторона)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Мне известно, что в соответствии с действующим законодательством, гражданин,
имеющий одновременно право на различные государственные пенсии, может получать
лишь одну по его выбору. Пенсионер обязан извещать орган, выплачивающий ему
пенсию, об обстоятельствах, влекущих изменение размера пенсии или прекращение ее
выплаты.
*----
|||||
*----
----------------
|Дата|Подпись |
| |заявителя|
----------------
--------------------------------------------------------------
|Перечень представленных документов |Возвращено |
| |заявителю |
--------------------------------------------------------------
|1. Трудовая книжка ____________ шт. |_______________________|
| | |
|2. Заявление __________________ шт. |_______________________|
| | |
|3. ____________________________ шт. |_______________________|
| | |
|4. Справка о заработке ________ шт. |_______________________|
| | |
|5. Документы о трудовом | |
|стаже ______________________ шт. |_______________________|
| | |
|6 ____________________________ шт. |_______________________|
| | |
|7. ____________________________ шт. |_______________________|
| | |
|8. ____________________________ шт. |_______________________|
| | |
|9. ____________________________ шт. |_______________________|
| | |
|10. ____________________________ шт.|_______________________|
--------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------
|Дополнительно представлены:|Подпись |Дата |
| |инспектора |представления|
---------------------------------------------------------
| | | |
|1. _________________ шт. |_____________|_____________|
| | | |
|2. _________________ шт. |_____________|_____________|
| | | |
|3. _________________ шт. |_____________|_____________|
| | | |
|4. _________________ шт. |_____________|_____________|
| | | |
|5. _________________ шт. |_____________|_____________|
---------------------------------------------------------
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление, представление и др. документы гр. _________________
--------------------------------¬
| Принял |
+------------T------------------+
N _________________________ | Дата |Подпись инспектора|
Рег.номер заявления +------------+------------------+
L------------+-------------------
------------------------------------------------------------------
|Недостающие для назначения пенсии документы Последний документ|
------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------
|Наименование|Представить до (дата)|Представлен (дата)|
-------------------------------------------------------
| | |Подпись инспектора|
--------------
| | | |
-------------- --------------------
| | | |
-------------------------------------------------------
**
||
**
||
**
||
**
|
