ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАКЛЮЧЕНИИ ДОГОВОРА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАНСКОЙ
ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВЛАДЕЛЬЦЕВ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ НА ТЕРРИТОРИИ РЕСПУБЛИКИ
БЕЛАРУСЬ
Утверждено
приказом Белбюро
по транспортному страхованию
от 02.05.2002 N 10-од
____________________________________
(наименование страховой организации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
__________________________________________________________________
(наименование (фамилия, имя, отчество), адрес и телефон
__________________________________________________________________
владельца ТС)
просит(шу) заключить договор обязательного страхования гражданской
ответственности владельцев транспортных средств на территории
Республики Беларусь на срок _______________ с ________ по ________
(период) (дата) (дата)
Транспортным средством владею на основании __________________
(права собственности,
__________________________________________________________________
доверенности и т.д., наименование, дата и номер документа)
Сведения о транспортном(ых) средстве(ах):
----------------------------------------------------------------------
|Тип|Марка |Номерной знак|Номер |Технические характеристики (объем|
| |(модель)| |кузова |двигателя, грузоподъемность, |
| | | |(шасси)|количество мест, мощность) |
----------------------------------------------------------------------
| | | | | |
----------------------------------------------------------------------
Используется ли: легковой автомобиль как такси (да нет -
подчеркнуть);
автобус на экспрессных регулярных маршрутах (да нет -
подчеркнуть).
Основание для получения скидки ______________________________
(наименование, дата выдачи
__________________________________________________________________
соответствующего документа)
Страховой взнос будет уплачен единовременно (поэтапно),
наличным (безналичным) путем (ненужное зачеркнуть)
__________________________________________________________________
(наименование предыдущего страховщика, срок страхования и номер
__________________________________________________________________
страхового свидетельства)
Сведения о совершении в предшествующий заключению данного
договора страхования год ДТП по вине владельцев, на которых
распространялся договор страхования ______________________________
(дата ДТП)
___________________
(подпись владельца)
___________________
(дата)
|
