ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫПЛАТЕ СТРАХОВОГО ВОЗМЕЩЕНИЯ ПО ДОГОВОРУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ
ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВЛАДЕЛЬЦЕВ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ
Утверждено
приказом Белбюро
по транспортному страхованию
от 02.05.2002 N 10-од
______________________________________
(наименование страховой организации)
______________________________________
(фамилия, имя, отчество (наименование)
______________________________________
страхователя (потерпевшего),
______________________________________
его адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить страховое возмещение по договору
обязательного страхования гражданской ответственности владельцев
транспортных средств (страховое свидетельство от "___"
_____________ ____ г. серия ____ N _________).
Дорожно-транспортное происшествие произошло ______________________
(место происшествия,
__________________________________________________________________
время, дата и обстоятельства)
При этом погибло (повреждено) транспортное средство ______________
(тип, марка,
__________________________________________________________________
номерной знак и степень повреждения)
Прочее имущество _________________________________________________
(наименование)
__________________________________________________________________
Жизнь и здоровье _________________________________________________
(фамилия, имя, отчество погибшего, получившего
__________________________________________________________________
увечье или иные телесные повреждения)
Предполагаемый виновник __________________________________________
(фамилия, имя, отчество и адрес)
Расследование происшествия________________________________________
(когда и кем проведено расследование)
__________________________________________________________________
Причитающуюся сумму страхового возмещения прошу перечислить на
счет N __ в банке ______ (выплатить наличными/перевести по почте).
(ненужное зачеркнуть)
Проводилось ли медобследование ___________________________________
______________________
(подпись)
______________________
(дата)
|
