ЗАЯВЛЕНИЕ О ВРЕМЕННОМ ПОМЕЩЕНИИ РЕБЕНКА В ДОМ РЕБЕНКА
Утверждено
приказом Минздрава
от 11.05.1993 N 78
Примерный образец
Главному врачу ______________
_____________________________
(наименование учреждения)
_____________________________
(фамилия, инициалы)
ЗАЯВЛЕНИЕ <*>
О ВРЕМЕННОМ ПОМЕЩЕНИИ РЕБЕНКА В ДОМ РЕБЕНКА
О себе сообщаю следующее:
Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
Дата и место рождения ______________________________________________
____________________________________________________________________
Место жительства ___________________________________________________
Прописан(а) (когда, по какому адресу) ______________________________
____________________________________________________________________
Паспорт N ________ серия ______ выдан ______________________________
____________________________________________________________________
Семейное положение _________________________________________________
Отношение к ребенку (мать, отец, бабушка, дедушка, опекун и т.п.)
____________________________________________________________________
Прошу принять (передать) моего ребенка __________________
_______________ года рождения, родившуюся(егося) в родильном доме
____________________________________________________________________
в дом ребенка на срок ______________________________________________
Причина _______________________________________________________
Я предупреждена, что в случае необоснованного отказа забрать
ребенка в указанный в заявлении срок, а также отказа от участия в
его воспитании администрация дома ребенка имеет право предъявить в
суд иск о принудительном возврате либо о лишении меня родительских
прав.
Подпись матери или лица, ее заменяющего, ___________________________
Подпись руководителя учреждения ____________________________________
Дата _______________________________________________________________
Печать учреждения
-------------------------------
<*> При наличии у ребенка и матери и отца необходимо заявление
обоих родителей или лиц, их заменяющих.
|
