ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПОЛУЧЕНИЕ СПЕЦИАЛЬНОГО РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРОЕЗД ТЯЖЕЛОВЕСНОГО И (ИЛИ)
КРУПНОГАБАРИТНОГО ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА ПО АВТОМОБИЛЬНЫМ ДОРОГАМ
Утверждено
постановлением Минтранса
от 07.02.2005 N 8
Руководителю _________________________________________
(наименование уполномоченной организации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПОЛУЧЕНИЕ СПЕЦИАЛЬНОГО РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРОЕЗД ТЯЖЕЛОВЕСНОГО
И (ИЛИ) КРУПНОГАБАРИТНОГО ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА
ПО АВТОМОБИЛЬНЫМ ДОРОГАМ
Прошу выдать специальное разрешение на проезд тяжеловесного и
(или) крупногабаритного транспортного средства по маршруту: ________
____________________________________________________________________
Перевозчик груза (наименование, страна, адрес, телефон) ____________
____________________________________________________________________
Марка, модель, номерной знак тягача (грузового автомобиля) _________
Марка, модель, номерной знак прицепа __________ полуприцепа ________
Вид перевозимого груза _____________________________________________
Масса груза, т _____________________________________________________
Параметры транспортного средства (с грузом):
длина, м ___________ выступ груза за габарит сзади, м ______________
ширина, м _____________ высота (от проезжей части), м ______________
общая масса (тягач + прицеп + груз), т _____________________________
Нагрузки на оси, т _________________________________________________
Расстояние между осями, м __________________________________________
Номера осей с двускатными и односкатными колесами: __________ (возле
цифры номера оси указывается буква: о - односкатные, д - двускатные,
н - число колес на оси: 4 и более при расстоянии между ними более
0,7 м или 6 и более при расстоянии между ними менее 0,7 м)
Срок перевозки _____________________________________________________
Ответственный за оформление специального разрешения ________________
(инициалы,
____________________________________________________________________
фамилия, телефон / факс)
Схема автопоезда прилагается.
Заявитель (руководитель организации,
индивидуальный предприниматель,
физическое лицо) ___________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
|
