ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВРАЧА-СПЕЦИАЛИСТА. ФОРМА
Утверждено
постановлением Минобороны
от 02.11.2004 N 64
Форма
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВРАЧА-СПЕЦИАЛИСТА
____________________________________________________________________
(указать специальность врача)
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения призывника)
Жалобы _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Анамнез ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Данные объективного исследования ___________________________________
____________________________________________________________________
Результаты специальных исследований (лабораторных,
рентгенологических, инструментальных и др.) ________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз (по-русски) ________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Заключение врача-специалиста:
на основании статьи ________ графы ________ расписания болезней и
ТДТ Требований к состоянию здоровья граждан, связанных с военной
службой, утвержденных приказом Министра обороны Республики Беларусь
и Министра здравоохранения Республики Беларусь N ___________________
____________________________________________________________________
(указать категорию годности к военной службе, показатель
____________________________________________________________________
предназначения, направлен на обследование (лечение)
________________________________ _____________________________
(подпись врача-специалиста) (инициалы, фамилия)
"__" ___________ 200_ г.
|
