Главная

Вид документа

Правовые ресурсы

Контакты

                                                                      Утверждена
                                                       постановлением Минобороны
                                                              от 18.11.2004 N 70

                                                                           форма

-------------------------------------------------------T------------------------
---------------------------------------¬
|                 ЗАКАЗ-НАРЯД  N ____                    |             РАСЧЕТНАЯ
СПРАВКА - НЕСЪЕМНЫЕ ПРОТЕЗЫ             |
|               на      изготовление     зубных      протезов                  |
|
|              КХС - СТАЛЬ - ТИТАН                     | -----------------------
-----T----------T----T-----T---------¬ |
|                                                       | |   Наименование работ
|Количество|Цена|Сумма| Расход  | |
|Фамилия,      имя,     отчество     пациента     ______________________|      |
|          |    |     |материала| |
|Воинское звание ______________________________________| +----------------------
-----+----------+----+-----+---------+ |
|Номер  амбулаторной   карты   _____________________________|  |Коронка  простая
|          |    |     |         | |
|Адрес ________________________________________________| +----------------------
-----+----------+----+-----+---------+ |
|Врач    ________________________    Зубной    техник    __________|    |Коронка
восстановительная  |          |    |     |         | |
|                                                      | +----------------------
-----+----------+----+-----+---------+ |
|        Задание  на съемное протезирование               |  |Коронка  бюгельная
|          |    |     |         | |
|                                                      | +----------------------
-----+----------+----+-----+---------+ |
|       8 7 6 5 4 3  2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8              | |Коронка пластмассовая
|          |    |     |         | |
|       ----------------+----------------              | +----------------------
-----+----------+----+-----+---------+ |
|       8 7 6 5 4 3 2  1  | 1 2 3 4 5 6 7 8              | |Коронка с облицовкой
|          |    |     |         | |
|                                                      | +----------------------
-----+----------+----+-----+---------+ |
|Назначение     врача    _____________________________________|     |Полукоронка
|          |    |     |         | |
|                                                      | +----------------------
-----+----------+----+-----+---------+ |
|--------------------------------T-----T--------------¬|                |Вкладка
|          |    |     |         | |
||Препаровка зубов               |     |Особые отметки|| +----------------------
-----+----------+----+-----+---------+ |
|+-------------------------------+-----+--------------+|  |Зуб штифтовой простой
|          |    |     |         | |
||Прикус                         |     |              || +----------------------
-----+----------+----+-----+---------+ |
|+-------------------------------+-----+--------------+| |Зуб  штифтовой сложный
|          |    |     |         | |
||Припасовка коронок             |     |              || +----------------------
-----+----------+----+-----+---------+ |
|+-------------------------------+-----+--------------+|      |Каппа      литая,
штампованная  |          |    |     |         | |
||Припасовка    мостовидных    протезов|        |                 ||    |(звена)
|          |    |     |         | |
|+-------------------------------+-----+--------------+| +----------------------
-----+----------+----+-----+---------+ |
||Сдача  мостовидных  протезов     |     |              || |Зуб литой с фасеткой
|          |    |     |         | |
|L-------------------------------+-----+---------------| +----------------------
-----+----------+----+-----+---------+ |
|                                                           |     |Зуб     литой
|          |    |     |         | |
|                     БЕСПЛАТНО     ЗА ПЛАТУ           | +----------------------
-----+----------+----+-----+---------+ |
|                                                               |         |Пайки
|          |    |     |         | |
|Приемо-сдаточный контроль качества изделия проведен.  | +----------------------
-----+----------+----+-----+---------+ |
|Старший   зубной   техник  ________________________________|  |Пайки  одиночных
коронок    |          |    |     |         | |
|Врач _________________________________________________| +----------------------
-----+----------+----+-----+---------+ |
|Начальник      отделения       __________________________________|       |Лапки
|          |    |     |         | |
|                                                      | +----------------------
-----+----------+----+-----+---------+ |
|                                                         |    |Снято   коронок,
цементировка|          |    |     |         | |
|                                                      | +----------------------
-----+----------+----+-----+---------+ |
|                                                              |        |Оттиски
|          |    |     |         | |
|                                                      | +----------------------
-----+----------+----+-----+---------+ |
|                                                       | |Осмотр,  консультация
|          |    |     |         | |
|                                                      | +----------------------
-----+----------+----+-----+---------+ |
|                                                          |     |Рентгенография
|          |    |     |         | |
|                                                      | +----------------------
-----+----------+----+-----+---------+ |
|                                                                 |            |
ИТОГО |          |    |     |         | |
|                                                      | L----------------------
-----+----------+----+-----+---------- |
|                                                                              |
|
|                                                               |          Аванс
________________________________________________________|
|                                                         |   Стоимость   заказа
_____________________________________________|
|                                                          |     Квитанция     N
__________________ Дата __________________________|
|                                                        |   Бухгалтер,   кассир
_______________ Протез получил _____________|
L------------------------------------------------------+------------------------
----------------------------------------

Реклама

Реклама