Главная

Вид документа

Правовые ресурсы

Контакты

 

Новые правовые акты


Правовые новости


ЗАКАЗ-НАРЯД НА ИЗГОТОВЛЕНИЕ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ. ЗОЛОТО - СПС


                                                                       Утвержден
                                                                  постановлением
                                                         Госкомитета погранвойск
                                                              от 25.11.2005 N 13

                                                                           Форма

-------------------------T-----------------------------------------¬
|                        |           ЗАКАЗ-НАРЯД N _____           |
|                        |     на изготовление зубных протезов     |
|                        |               ЗОЛОТО - СПС              |
|                        |                                         |
|                        |Фамилия, имя, отчество пациента _________|
|                        |_________________________________________|
|                        |Воинское звание _________________________|
|                        |Номер амбулаторной карты ________________|
|                        |Адрес ___________________________________|
|                        |Зубной техник ___________________________|
|                        |Врач ____________________________________|
|                        |                                         |
|                        |            РАСЧЕТНАЯ СПРАВКА            |
|                        |     на изготовление зубного протеза     |
|                        |  (протез съемный, мостовидный, коронки) |
|                        |                                         |
|                        |              87654321|12345678          |
|                        |              --------+--------          |
|                        |              87654321|12345678          |
|                        |                                         |
|                        |Начальник                                |
|                        |стоматологического отделения ____________|
L------------------------+------------------------------------------

                                                   Оборотная сторона

                                     ЗАКАЗ-НАРЯД

----------------------------T------T-----T------------------------------------T-
-----T------T-----T-----¬
|Наименование    зубных    работ     |Коли-    |Стои-|Наименование   драгметалла
|Факти-|Потери|Всего|Стои-|
|                                                                 |чество|мость|
|ческий|      |     |мость|
|                                        |                   |                 |
|вес   |      |     |     |
+---------------------------+------+-----+------------------------------------+-
-----+------+-----+-----+
|Коронка простая            |      |     |Золото 900-й пробы                   |
|      |     |     |
+---------------------------+------+-----+------------------------------------+-
-----+------+-----+-----+
|Коронка  восстановительная  |      |     |СПС                                 |
|      |     |     |
+---------------------------+------+-----+------------------------------------+-
-----+------+-----+-----+
|Коронка бюгельная           |      |     |Золото 750-й пробы (припой)         |
|      |     |     |
+---------------------------+------+-----+------------------------------------+-
-----+------+-----+-----+
|Коронка с облицовкой       |       |     |Золото 750-й пробы (бюгельный сплав)|
|      |     |     |
+---------------------------+------+-----+------------------------------------+-
-----+------+-----+-----+
|Полукоронка                 |       |       |Стоимость  драгметалла  в  протезе
|     |
+---------------------------+------+-----+--------------------------------------
------------------+-----+
|Вкладка                       |         |        |Общая     стоимость    заказа
|     |
+---------------------------+------+-----+--------------------------------------
------------------+-----+
|Каппа  литая  (звена)         |       |     |Внесен пациентом аванс  за  золото
|     |
+---------------------------+------+-----+--------------------------------------
------------------+-----+
|Каппа  штампованная          |       |       |Внесен  пациентом  аванс  за  СПС
|     |
+---------------------------+------+-----+--------------------------------------
------------------+------
|Зуб литой с фасеткой       |      |     |
+---------------------------+------+-----+------------------------------------T-
-----T---T-----¬
|Зуб   литой                    |        |      |Сдано   пациентом   драгметалла
|Золото|СПС|Стои-|
|                           |      |     |                                     |
|   |мость|
+---------------------------+------+-----+------------------------------------+-
-----+---+-----+
|Пайки  одиночных коронок    |      |     |Переработка и пересылка             |
|   |     |
+---------------------------+------+-----+------------------------------------+-
-----+---+-----+
|Лапки                       |      |     |Очистка старого протеза             |
|   |     |
+---------------------------+------+-----+------------------------------------+-
-----+---+-----+
|Снято коронок, цементировка|       |     |Всего подлежит доплате пациентом    |
|   |     |
+---------------------------+------+-----+------------------------------------+-
-----+---+------
|Оттиски                    |      |     |Заказ полностью оплачен по квитанции N
________________
+---------------------------+------+-----+
|Осмотр, консультация       |      |      |Деньги  получил  "__" _______________
200_ г.
+---------------------------+------+-----+
|Укол-анестезия                         |                 |                |Врач
_________________________________________________
+---------------------------+------+-----+
|Рентгенография     простая         |          |         |Бухгалтер     (кассир)
_____________________________________
+---------------------------+------+-----+
|Рентгенография  панорамная  |      |     |Изготовленный  по  настоящему  заказу
зубной протез весом ___
+---------------------------+------+-----+граммов                        получил
______________________________________
|Съемный   протез   в/челюсти    |       |      |                       (подпись
пациента-заказчика)
+---------------------------+------+-----+
|Съемный протез н/челюсти   |      |     |
+---------------------------+------+-----+
|Кламмера                   |      |     |"__" ________________ 200_ г.
+---------------------------+------+-----+
|Бюгельный протез           |      |     |Начальник стоматологического отделения
________________
L---------------------------+------+------

Стоимость по прейскуранту _________________

*--------------------
||Золото|СПС|Подписи|
*-          ---------
                -------------------
|               |||техник|приемщик|
-----------------------------------
|Примерка первая|||      |        |
-----------------------------------
|Примерка вторая|||      |        |
-----------------------------------
|Готовый протез |||      |        |
-----------------------------------










c 2006 г. obrazec.narod.ru

Реклама


Реклама

Деловая Москва

Правосудие

Финансовый Российский Портал

Ру-строй. Строительный портал

Юридическая консультация

Новости Санкт-Петербурга и Ленинградской области

Регионы России

Счетчики

Рейтинг@Mail.ru

Новости России


Hosted by uCoz
/p>


Hosted by uCoz


Hosted by uCoz
/p>


Hosted by uCoz