Главная

Вид документа

Правовые ресурсы

Контакты

 

Новые правовые акты


Правовые новости


ЗАКАЗ-НАРЯД НА ИЗГОТОВЛЕНИЕ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ. РАСЧЕТНАЯ СПРАВКА - МЕТАЛЛОКЕРАМИКА. ФОРМА


                                                                      Утверждена
                                                       постановлением Минобороны
                                                              от 18.11.2004 N 70

                                                                           Форма

-------------------------------------------T------------------------------------
------------------------------¬
|                        ЗАКАЗ-НАРЯД          N          _____                 |
|
|      на изготовление зубных протезов     |                 РАСЧЕТНАЯ СПРАВКА -
МЕТАЛЛОКЕРАМИКА              |
|                                                                              |
|
|              МЕТАЛЛОКЕРАМИКА             | ----------------------------T------
----T-------T-----T---------¬ |
|                                             |    |       Наименование    работ
|Количество|Цена за|Сумма| Расход  | |
|Фамилия,  имя,  отчество  пациента  __________|  |                            |
|единицу|     |материала| |
|Воинское звание __________________________| +---------------------------+------
----+-------+-----+---------+ |
|Номер  амбулаторной  карты  _________________|  |Коронка  МК                  |
|       |     |         | |
|Адрес ____________________________________| +---------------------------+------
----+-------+-----+---------+ |
|Зубной   техник  ____________________________|  |Колпачок  КХС                |
|       |     |         | |
|Врач _____________________________________| +---------------------------+------
----+-------+-----+---------+ |
|                                            |   |Зуб  МК                      |
|       |     |         | |
|                                          | +---------------------------+------
----+-------+-----+---------+ |
|             РАСЧЕТНАЯ  СПРАВКА              |  |Литье  КХС                   |
|       |     |         | |
|     на изготовление зубного протеза      | +---------------------------+------
----+-------+-----+---------+ |
|   (протез  съемный,  мостовидный,  коронки)  | |Снято  коронок,  цементировка|
|       |     |         | |
|                                          | +---------------------------+------
----+-------+-----+---------+ |
|     8  7  6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8      |  |Оттиски:                    |
|       |     |         | |
|     ----------------+----------------       |   |                            |
|       |     |         | |
|     8  7  6  5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8     | |базисная  масса              |
|       |     |         | |
|                                          | +---------------------------+------
----+-------+-----+---------+ |
|Начальник  стоматологической                 |  |корригирующая  масса         |
|       |     |         | |
|поликлиники (отделения) __________________| +---------------------------+------
----+-------+-----+---------+ |
|                                           |  |другие   материалы             |
|       |     |         | |
|                                          | +---------------------------+------
----+-------+-----+---------+ |
|                                            |   |Осмотр,  консультация        |
|       |     |         | |
|                                          | +---------------------------+------
----+-------+-----+---------+ |
|                                            |   |Рентгенография               |
|       |     |         | |
|                                          | +---------------------------+------
----+-------+-----+---------+ |
|                                           |  |Лечебные   расходы             |
|       |     |         | |
|                                          | +---------------------------+------
----+-------+-----+---------+ |
|                                            |   |            ИТОГО            |
|       |     |         | |
|                                          | L---------------------------+------
----+-------+-----+---------- |
|                                                                              |
|
|                                                         |                Аванс
___________________________________________________________|
|                                                 |       Стоимость       заказа
________________________________________________|
|                                           |  Квитанция  N  ___________________
Дата ____________________________|
|                                           |  Бухгалтер,  кассир  _____________
Протез получил __________________|
L------------------------------------------+------------------------------------
-------------------------------










c 2006 г. obrazec.narod.ru

Реклама


Реклама

Деловая Москва

Правосудие

Финансовый Российский Портал

Ру-строй. Строительный портал

Юридическая консультация

Новости Санкт-Петербурга и Ленинградской области

Регионы России

Счетчики

Рейтинг@Mail.ru

Новости России


Hosted by uCoz
/p>


Hosted by uCoz


Hosted by uCoz
/p>


Hosted by uCoz