Главная

Вид документа

Правовые ресурсы

Контакты

 

Новые правовые акты


Правовые новости


ЗАКАЗ-НАРЯД НА ИЗГОТОВЛЕНИЕ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ. ФОРМА N 5-МЗ


                                                                       Утвержден
                                                        постановлением Минздрава
                                                              от 29.06.2004 N 27

                         ЗАКАЗ-НАРЯД N ____
                  НА ИЗГОТОВЛЕНИЕ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ
                   от "__" _____________ 20__ г.

                          1. Заказ N ____
                 на изготовление зубных протезов

                                                          Форма 5-МЗ
___________________________________
 (полное наименование организации)

                                                       ------------¬
                                                       |   Коды    |
--------------¬                                        +-----------+
| Драгметаллы |                      Форма по ОКУД <*> | 050122002 |
+-------------+                                        +-----------+
|   Простое   |                          по ОКЮЛП <**> |           |
L--------------                                        L------------

История болезни N _______________   Фамилия, инициалы пациента _____
Фамилия, инициалы врача _________   ________________________________
Фамилия, инициалы зубного техника   С предложенной конструкцией
_________________________________   зубного протеза согласен _______
                                    ________________________________
Цвет зубов ______________________            (подпись пациента)

----------------
|Зубная формула|
----------------
---------------------------------
| | | | | | | | | | | | | | | | |
---------------------------------
|8|7|6|5|4|3|2|1|1|2|3|4|5|6|7|8|
---------------------------------
| | | | | | | | | | | | | | | | |
---------------------------------

---------------------------------------
|N  |Наименование  |Заказано|Исполнено|
|п/п|ортопедических|        |         |
|   |работ         |        |         |
                   --------------------
*--------------------------------------------------
|||количе-|стоимость|сумма|количе-|стоимость|сумма|
|||ство   |по       |     |ство   |по       |     |
|||       |прейску- |     |       |прейску- |     |
|||       |ранту    |     |       |ранту    |     |
*--------------------------------------------------
|||       |         |     |       |         |     |
*--------------------------------------------------
|||       |         |     |       |         |     |
*--------------------------------------------------
-------------
|ИТОГО|||X|||
-------------

     Сумма  предварительной  оплаты  (______  стоимости драгоценного
металла и          стоимость          ортопедических         работ):
_____________________________________________ рублей.
       (цифрами и прописью)

                                                   Оборотная сторона

           Стоимость израсходованных драгоценных металлов

------------------------------------------------------------------
|Дата|Наименование|Проба|Вес готового|Потери,|Общий вес|Стоимость|
|    |драгоценных |     |зубного     |граммов|с        |         |
|    |металлов    |     |протеза,    |       |потерями,|         |
|    |            |     |граммов     |       |граммов  |         |
------------------------------------------------------------------
|    |            |     |            |       |         |         |
------------------------------------------------------------------
-------------
|ИТОГО|X|||||
-------------

------------------------------------------------------------
|N  |Стоимость заказа на изготовление зубного протеза|Сумма|
|п/п|                                                |     |
------------------------------------------------------------
|1  |Стоимость исполненных ортопедических работ      |     |
------------------------------------------------------------
|2  |Стоимость израсходованных драгоценных металлов  |     |
------------------------------------------------------------
-----------------
 ВСЕГО к оплате||
               --

----T-------------------------T-----T---------T------T-------------¬
|N  |Получено от пациента     |Сумма|Номер    |Дата  |Подпись      |
|п/п|                         |     |документа|      |медицинского |
|   |                         |     |         |      |регистратора-|
|   |                         |     |         |      |кассира      |
+---+-------------------------+-----+---------+------+-------------+
| 1 |Предварительно оплачено  |     |         |      |             |
+---+-------------------------+-----+---------+------+-------------+
| 2 |Драгоценный металл       |     |         |      |             |
+---+-------------------------+-----+---------+------+-------------+
| 3 |Стоимость переработки и  |     |         |      |             |
|   |пересылки драгоценного   |     |         |      |             |
|   |металла на завод         |     |         |      |             |
+---+-------------------------+-----+---------+------+-------------+
| 4 |Окончательный расчет     |     |         |      |             |
L---+-------------------------+-----+---------+------+-------------+
                ВСЕГО получено|     |    X    |   X  |             |
                              L-----+---------+------+--------------

Изготовленный по настоящему заказу зубной протез весом _____________
_______________________________________________________ граммов.
         (количество прописью)

Выдал приемщик _________________                   _________________
                  (подпись)                          (И.О.Фамилия)

Получил пациент ________________                   _________________
                   (подпись)                         (И.О.Фамилия)

Зафиксировал врач ________________                 _________________
                      (подпись)                      (И.О.Фамилия)

"__" _____________ 20__ г.

                          2. Наряд N ____
                  на изготовление зубных протезов
                   от "__" _____________ 20__ г.

                                                          Форма 5-МЗ

___________________________________
 (полное наименование организации)

----------------¬
|  Драгметаллы  |
+---------------+
|   Простое     |
L----------------

История болезни N _______________   Фамилия, инициалы пациента _____
Фамилия, инициалы врача _________   ________________________________
Фамилия, инициалы зубного техника   С предложенной конструкцией
                                    зубного протеза согласен _______
                                    ________________________________
Цвет зубов ______________________            (подпись пациента)

----------------
|Зубная формула|
----------------
---------------------------------
| | | | | | | | | | | | | | | | |
---------------------------------
|8|7|6|5|4|3|2|1|1|2|3|4|5|6|7|8|
---------------------------------
| | | | | | | | | | | | | | | | |
---------------------------------

---------------------------------------
|N  |Наименование  |Заказано|Исполнено|
|п/п|ортопедических|        |         |
|   |работ         |        |         |
                   --------------------
*--------------------------------------------------
|||количе-|стоимость|сумма|количе-|стоимость|сумма|
|||ство   |по       |     |ство   |по       |     |
|||       |прейску- |     |       |прейску- |     |
|||       |ранту    |     |       |ранту    |     |
*--------------------------------------------------
|||       |         |     |       |         |     |
*--------------------------------------------------
|||       |         |     |       |         |     |
*--------------------------------------------------
-------------
|ИТОГО|||X|||
-------------

     Сумма  предварительной  оплаты  (______  стоимости драгоценного
металла        и        стоимость       ортопедических       работ):
___________________________________________ рублей.
     (цифрами и прописью)
Указания врача зубному технику: ____________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

      Движение драгоценных металлов на технологических этапах
                    изготовления зубного протеза

------------------------------------------------------------
|Дата|Наименование|Наименование|Проба|Вес, |Потери,|Подпись|
|    |этапа       |драгоценного|     |грам-|граммов|       |
|    |            |металла     |     |мов  |       |       |
                                                   ---------
*---------------------
|||||||зубного|прием-|
|||||||техника|щика  |
*---------------------
|||||||       |      |
*---------------------
-------------
|ИТОГО|X|||||
-------------

Изготовленный по настоящему наряду зубной протез из ________________
____________________________________ пробы весом __________ граммов.
 (наименование драгоценного металла)             (прописью)

Сдал зубной техник ________________                _________________
                      (подпись)                      (И.О.Фамилия)

Принял приемщик _______________                    _________________
                   (подпись)                         (И.О.Фамилия)

"__" _____________ 20__ г.

    Заказ-наряд  на  изготовление  зубных  протезов  применяется  для оформления
заказа на изготовление зубных протезов.
    Заказ-наряд на изготовление зубных протезов состоит из двух частей (заказа и
наряда), которым присваивается один номер.
    При получении от зубного техника готового зубного протеза приемщик  сдает  в
бухгалтерию наряд, а после окончательного расчета с пациентом и фиксации протеза
пациенту врачом передает в бухгалтерию заказ.

------------------------------
    <*>  Общегосударственный  классификатор Республики Беларусь "Унифицированные
документы"  (ОКУД),  утвержденный  постановлением  Комитета  по  стандартизации,
метрологии и сертификации Республики Беларусь от 29 сентября 1995 г. N 10.
    <**> Общегосударственный классификатор Республики Беларусь "Юридические лица
и   индивидуальные   предприниматели"   (ОКЮЛП),   утвержденный   постановлением
Государственного  комитета   по   стандартизации,   метрологии   и  сертификации
Республики Беларусь от 14 сентября 1999 г. N 16.










c 2006 г. obrazec.narod.ru

Реклама


Реклама

Деловая Москва

Правосудие

Финансовый Российский Портал

Ру-строй. Строительный портал

Юридическая консультация

Новости Санкт-Петербурга и Ленинградской области

Регионы России

Счетчики

Рейтинг@Mail.ru

Новости России


Hosted by uCoz
/p>


Hosted by uCoz


Hosted by uCoz
/p>


Hosted by uCoz