ЖУРНАЛ ПРЕДПОЛЕТНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА ЧЛЕНОВ ЭКИПАЖЕЙ ГРАЖДАНСКИХ ВОЗДУШНЫХ
СУДОВ
Утвержден
постановлением Госкомавиации
от 29.03.2005 N 5
Аэропорт ______________________
Авиационная организация ______________
Структурное подразделение _____________
ЖУРНАЛ N ______
ПРЕДПОЛЕТНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА ЧЛЕНОВ ЭКИПАЖЕЙ ГРАЖДАНСКИХ
ВОЗДУШНЫХ СУДОВ
Начало ведения журнала _________________
Окончание ведения журнала ______________
-----------------------------------------------------------------
|N |Дата и |Фамилия,|Должность|Номер |Дата и |Номер|Дата и |
|п/п|время |инициалы| |рейса |время |борта|время |
| |осмотра,| | |по |вылета | |последнего|
| |ч, мин | | |вылету|(план),| |прилета, |
| | | | | |ч, мин | |ч, мин |
-----------------------------------------------------------------
|1 |2 |3 |4 |5 |6 |7 |8 |
-----------------------------------------------------------------
| | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------
|Жа- |Роспись|Частота|Состо-|По показаниям|Заклю-|Должность|
|лобы|члена |пульса |яние | |чение |и подпись|
| |экипажа| |слизи-| | |медицин- |
| | | |стых | | |ского |
| | | |и зева| | |работника|
---------------
------------------------
| | | | |про- |темпе-|артери-| | |
| | | | |верка |ратура|альное | | |
| | | | |носово-| |давле- | | |
| | | | |го хода| |ние | | |
-----------------------------------------
|9|10|11|12|13 |14 |15 |16|17|
-----------------------------------------
| | | | | | | | | |
-----------------------------------------
В настоящей книге пронумеровано, прошнуровано _________________
(прописью)
страниц и скреплено печатью.
___________________________________________________
(должность, подпись расшифровка подписи)
М.П.
"__" ___________ 20__ г.
|
