ДОГОВОР СТРАХОВАНИЯ, ЗАКЛЮЧАЕМЫЙ С ФИЗИЧЕСКИМ ЛИЦОМ ПО СТРАХОВАНИЮ, ОТНОСЯЩЕМУСЯ
К СТРАХОВАНИЮ ЖИЗНИ. ФОРМА N 2 НН
Утвержден
постановлением Минфина
от 22.05.2003 N 80
(в ред. постановления Минфина
от 01.03.2004 N 27)
Форма 2 НН
СТРАХОВОЙ ПОЛИС
Серия _____ N _____
ДОГОВОР СТРАХОВАНИЯ, ЗАКЛЮЧАЕМЫЙ С ФИЗИЧЕСКИМ ЛИЦОМ
ПО СТРАХОВАНИЮ, ОТНОСЯЩЕМУСЯ К СТРАХОВАНИЮ ЖИЗНИ
Страховщик _________________________________________________________
(наименование и место нахождения страховой
____________________________________________________________________
организации, УНП)
Страхователь _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество страхователя, его адрес,
____________________________________________________________________
паспортные данные)
на условиях правил страхования _____________________________________
(название, номер и дата согласования
____________________________________________________________________
в Министерстве финансов Республики Беларусь правил страхования)
в соответствии с лицензией на осуществление страховой деятельности
____________________________________________________________________
(номер и дата выдачи лицензии)
на основании заявления от "__" ___________ 200_ г. заключили договор
страхования о нижеследующем:
Застрахованное лицо ________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, его адрес,
____________________________________________________________________
паспортные данные, личный номер)
Пол М/Ж Дата рождения _________________________________________
(число, месяц, год)
Перечень страховых случаев: ________________________________________
____________________________________________________________________
Страховая сумма по договору страхования ____________________________
(сумма прописью,
____________________________________________________________________
валюта страхования)
Страховой взнос по договору страхования ____________________________
(сумма прописью,
____________________________________________________________________
валюта страхования)
При заключении договора страхования страховой взнос уплачен ________
____________________________________________________________________
(указать кем)
в сумме ____________________________________________________________
(сумма прописью, валюта платежа)
Порядок уплаты страхового взноса ___________________________________
(наличный / безналичный, дата оплаты,
____________________________________________________________________
вид и номер платежного документа)
Сроки уплаты страховых взносов _____________________________________
(даты уплаты очередных платежей)
Срок действия договора страхования _____________________ с _________
(лет / месяцев / дней)
по __________________
Основания расторжения договора страхования ранее установленного
срока: _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Порядок возврата страхователю страхового взноса в случае
неисполнения обязательства или расторжения договора страхования
ранее установленного срока _________________________________________
____________________________________________________________________
Ответственность за неисполнение обязательства ______________________
____________________________________________________________________
Иные условия договора страхования: _________________________________
____________________________________________________________________
(дата заключения договора страхования)
Страховщик __________________ С условиями страхования ознакомлен
(подпись) и согласен, правила страхования
М.П. получил.
Страхователь _____________________
(подпись)
|
