ДОГОВОР СТРАХОВАНИЯ, ЗАКЛЮЧАЕМЫЙ С ФИЗИЧЕСКИМ ЛИЦОМ ПО СТРАХОВАНИЮ ИНОМУ, ЧЕМ
СТРАХОВАНИЕ ЖИЗНИ. ФОРМА N 2 РН
Утвержден
постановлением Минфина
от 22.05.2003 N 80
(в ред. постановления Минфина
от 01.03.2004 N 27)
Форма 2 РН
СТРАХОВОЙ ПОЛИС
Серия _____ N _______
ДОГОВОР СТРАХОВАНИЯ, ЗАКЛЮЧАЕМЫЙ С ФИЗИЧЕСКИМ ЛИЦОМ
ПО СТРАХОВАНИЮ ИНОМУ, ЧЕМ СТРАХОВАНИЕ ЖИЗНИ
Страховщик _________________________________________________________
(наименование и место нахождения страховой
____________________________________________________________________
организации, УНП)
Страхователь _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество страхователя,
____________________________________________________________________
его адрес, паспортные данные)
на условиях правил страхования _____________________________________
(название, номер и дата согласования
____________________________________________________________________
в Министерстве финансов Республики Беларусь правил страхования)
в соответствии с лицензией на осуществление страховой деятельности
____________________________________________________________________
(номер и дата выдачи лицензии)
на основании заявления от "__" ___________ 200_ г. заключили договор
страхования о нижеследующем:
Объект страхования ________________________ в размере ___% стоимости
имущества.
Застрахованное лицо ________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Перечень страховых случаев: ________________________________________
____________________________________________________________________
Страховая сумма по договору страхования ____________________________
(сумма прописью,
____________________________________________________________________
валюта страхования)
Страховой взнос по договору страхования ____________________________
(сумма прописью,
____________________________________________________________________
валюта страхования)
При заключении договора страхования страховой взнос уплачен ________
____________________________________________________________________
(указать кем)
в сумме ____________________________________________________________
(сумма прописью, валюта платежа)
Порядок уплаты страхового взноса ___________________________________
(наличный / безналичный,
____________________________________________________________________
дата оплаты, вид и номер платежного документа)
Сроки уплаты страховых взносов _____________________________________
(даты уплаты очередных платежей)
Срок действия договора страхования ____________________ с __________
(лет / месяцев / дней)
по _________________
Основания расторжения договора страхования ранее установленного
срока: _____________________________________________________________
Порядок возврата страхователю страхового взноса в случае
неисполнения обязательства или расторжения договора страхования
ранее установленного срока _________________________________________
____________________________________________________________________
Ответственность за неисполнение обязательства ______________________
____________________________________________________________________
Иные условия договора страхования: _________________________________
____________________________________________________________________
______________________________________
(дата заключения договора страхования)
Страховщик __________________ С условиями страхования ознакомлен
(подпись) и согласен, правила страхования
М.П. получил.
Страхователь _____________________
(подпись)
|
