Утвержден
постановлением Минтранса
от 04.06.2002 N 16
Наименование вышестоящей организации _______________________________
Наименование организации ___________________________________________
Адрес организации __________________________________________________
Модель автомобиля, автобуса, на котором эксплуатировалась АКБ, _____
АКТ-РЕКЛАМАЦИЯ N _____________
на продукцию ________________________________ аккумуляторного завода
(завод-изготовитель)
составлен "___" __________ ____ г. комиссией в составе:
председатель комиссии ______________________________________________
члены комиссии: ____________________________________________________
представитель незаинтересованной организации _______________________
(фамилия,
____________________________________________________________________
должность, наименование организации)
1. Марка АКБ ___________________ 2. Дата изготовления ______________
3. Дата получения ____________ 4. Дата ввода в эксплуатацию ________
5. Дата выхода из строя ______ 6. Наработка АКБ ____________________
(в тыс.км пробега)
7. Описание неисправности __________________________________________
8. Емкость АКБ в Ач _______________________________________________
(при 20-часовом разряде)
9. Напряжение в аккумуляторах: 1 банка ___________ 2 банки _________
3 банки _______ 4 банки ________ 5 банок _________ 6 банок__________
Заключение комиссии ________________________________________________
____________________________________________________________________
Председатель комиссии __________________ ______________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Члены комиссии: ________________________ ______________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
________________________ ______________________
Представитель
незаинтересованной организации _________ ______________________
(подпись) (И.О.Фамилия)